Erste Frage ohne Folien:

Es kommt ein mittelalterlicher Mann (zwischen 40 und 60) in die Notfallaufnahme und klagt über heftigen Brustschmerz. Welche bedrohlichen Optionen gibt es? Welche Untersuchungen veranlassen Sie?

Brustschmerz weist auf Herz / Lunge hin.

Anamnese: den Patienten fragen, wie lange die Schmerzen schon auftreten.

Wenn der Schmerz plötzlich auftritt, spricht das z.B. für eine Aortendissektion (starker „vernichtender“ plötzlicher Schmerz). Das Maximum des Schmerzes ist direkt beim Auftreten.

Beim akuten Koronarsyndrom tritt der Schmerz oft nach körperlicher Betätigung auf. Die Schmerzdynamik wird hier als „Crescendo“-Symptomatik bezeichnet (baut sich auf).

Welche Untersuchungen?

Als erstes ein EKG -> hier wird eine EKG slide gezeigt und man muss erklären, was man feststellt. Hier kann man STEMI-VW / STEMI-HW / NSTEMI feststellen

Angio-CT -> CT mit Kontrastmittel in den Gefäßen. Hier kann man die Aortendissektion und Pulmonalembolie feststellen.

Frage zur Tumorgenese:

Ein Tumor ist eine Mutation der körpereignen Zellen, welche die Signaltransduktionskaskade stören. Beispielsweise kann RAS- / RAF-Protein mutiert sein.

Die Zellteilung wird dadurch verstärkt.

Diese Proteine werden durch Phosphorylierung aktiviert. Das Blockieren der Phosphorylierung wäre also eine Gegenmaßnahme.

Infos aus der Anamnese:

Druckgefühl in der Brust nach körperlicher Belastung

Hoher Zigarettenkonsum

Vermutung: Koronare Herzkrankheit. Atherosklerose verursacht Ischämie. Ischämie verursacht Herzinfarkt und Angina pectoris (Druck in der Brust; ist das Kardinalsymptom / Hauptsymptom). Dass die Schmerzen bereits in den vergangenen Tagen aufgetreten sind, spricht auch für eine Ischämie, die sich in einen Infarkt entwicklet hat.

Atherosklerose ist die Einengung bzw. der Verschluss von ateriellen Gefäßen durch Ablagerungen, welches die Durchblutung stört. Risikofaktoren für die Athersklerose sind Alter, Männliches Geschlecht, Bewegungsmangel, Übergewicht, Rauchen und Diabetes.

Als Ischämie bezeichnet man die pathologisch verminderte oder aufgehobene Durchblutung eines Gewebes infolge mangelnder arterieller Zufuhr von Blut.

Folge der Ischämie ist in diesem Fall ein Herzinfarkt, also eine Durchblutungsstörung im Bereich des Herzens.

Die Herzkranzgefäße zweigen aus der Aorta direkt über der Klappe in u.a. die zwei Hauptäste ab, wobei die rechte Kranzarterie die Hinterwand (und Trennwand in der Mitte) und die rechte Kranzarterie die vordere Wand versorgt. Je nach dem welches Gefäß betroffen ist, gibt es also einen Vorderwand- oder Hinterwandinfarkt.

Ein ST-Hebungsinfarkt, kurz STEMI ist ein Myokardinfarkt, bei dem es im EKG zu sichtbaren ST-Hebungen kommt. Sieht man keine ST-Hebungen, liegt ein NSTEMI vor. STEMI = ST-segment Elevation Myocardial Infarction.

Um festzustellen, ob STEMI, oder NSTEMI, muss man also auf die ST-Hebungen im EKG schauen. => Frage stellen, ob es Auffälligkeiten, z.B. ST-Hebungen, im EKG gibt.

Keine ST-Hebungen -> NSTEMI

ST-Hebungen -> STEMI

Vorderwandinfarkt:

I und aVL: ST-Strecken Erhebung

ChatGPT: „Vorderwand-STEMI“ → ST-Hebungen vor allem in V1–V4

Hinterwandinfarkt:

II, III und aVF: ST-Strecken Erhebung

ChatGPT: „Hinterwand-STEMI“ → ST-Hebungen in II, III, aVF (inferior) oder bei posteriorer Beteiligung: ST-Senkungen in V1–V3 (Spiegelbild)

Keine ST-Strecken Erhebung, keine negativen T-Wellen -> nicht auffällig

Vorderwand Verengung:

negative T-Erhebung (symmetrisch) in Brustwandableitungen und I, aVL (koronar negative T-Wellen)

Entweder NSTEMI oder akutes Koronarsyndrom bei dem der Thrombus das Gefäß noch nicht ganz verschlossen hat und es noch nicht zum Infarkt gekommen ist (High sensitive Troponin überprüfen)

(Eventuell LAD-Atterien-Problem?)

Takozubo-Myokardie

Tiefnegative T-Wellen als Anzeichen

Die Takotsubo-Kardiomyopathie ist eine vorübergehende Funktionsstörung des Herzmuskels, die häufig durch starke seelische oder körperliche Belastungen ausgelöst wird.

Sie ähnelt in ihren Symptomen – etwa Brustschmerzen und EKG-Veränderungen – stark einem Herzinfarkt, ohne dass jedoch eine Verengung oder ein Verschluss der Herzkranzgefäße vorliegt.

Charakteristisch ist eine ballonartige Erweiterung (Aussackung) des linken Ventrikels, die auf Untersuchungsbildern an eine traditionelle japanische Tintenfischfalle (Takotsubo) erinnert – daher der Name.

Die Funktion des Herzmuskels normalisiert sich bei den meisten Betroffenen nach einiger Zeit wieder.

Hinterwandinfarkt:

II, III und aVF ST-Strecken Erhebung

Vorderwandinfarkt:

I und aVL ST-Strecken Erhebung

Brustwandableitungen auch

Vorderwandinfarkt:

I und aVL ST-Strecken Erhebung

Brustwandableitungen auch

Brustwandableitungen ST-Erhebungen, daher STEMI Vorderwand

Anamnese:

Hypertonie – Bluthochdruck

Plötzlicher heftiger Thoraxschmerz, stahlt in Hals, Rücken und Arme aus

Ein plötzlicher, ausstrahlender Schmerz deutet stark auf eine Aortendissektion hin.

Bei einer Aortendissektion spaltet sie die Aorta auf und das Blut fließt in ein falsches Lumen. Das häufigste Symptom ist ein akuter nicht angekündigter vernichtender Thoraxschmerz, der eben aus Ausstrahlen kann.

Es gibt 2 verschiedene Varianten: Stanford A & B

Stanford A: Intimaeinriss in der Aorta ascendens oder dem Aortenbogen

Therapie: wird offen operiert wegen Gefahr einer Ruptur in den Herzbeutel und einer akuten Aortenklappeninsuffizienz

Stanford B: Intimaeinriss in der Aorta descendens

Therapie: oft konservativ (Medikamente, z.B. Betablocker -> schagfrequenz- und blutdrucksenkend), bei komplizierten Verläufen wird ein Stent eingesetzt oder operiert.

Diagnostik: CT mit Kontrastmittel; Intimaeinriss ist als Linie durch die Aorta ersichtlich

CT mit Kontrastmittel.

Doppeltes Lumen bzw. Intimaflap in der Aorta descendens -> Aortendissektion Typ Stanford B

Siehe 10 für Therapie

CT mit Kontrastmittel.

Doppeltes Lumen bzw. Intimaflap im Aortenbogen-> Aortendissektion Typ Stanford A

Siehe 10 für Therapie

Häufigkeit eines Rückfalls (Tumor kommt wieder) kann durch adjuvante Hormontherapie reduziert werden.

Ablesen aus dem Graph aus Folie 14 bei 10 Jahren ->

Siehe Folie 14

Thema ist Mammakarzinom. Links is die Recurrence Rate und Mortalität

10000 Patienten, Zeitraum 15 Jahre

Recurrence:

Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Krebs wiederkommt?

Es gibt eine Kontrollgruppe, die das Medikament nicht bekommen hat

Die Zweite Gruppe hat eine Therapie / ein Medikament bekommen (Tamoxifen; Brust ist ja sehr hormongesteuert, deshalb wird das wahrscheinlich eine Anti-Hormontherapie sein)

Effekt: ein Rezidiv (Rückgang) von 13%

Wie viele Patienten werden sinnlos behandelt? 33% nach 15 Jahren

Zahl für die Effektivität einer Therapie: Number Needed to Treat (NNT)

ARR ist die Absolute Risikoreduktion und das in diesem Fall .

Hier wurden noch verschiedene Brustkrebsformen abgefragt:

Luminal A (Hormonabhängig; geringe Wachstumstendenz) -> Chemotherapie, Anti-Hormontherapie

Luminal B (Hormonabhängig; stärkere Wachstumstendenz) -> zuerst Chemotherapie, dann Anti-Hormontherapie

Triple-Negativ (Immuncheckpoint-Therapie (PD-1, PD-L1), Chemo)

Her2-positiv (Antikörper gegen den Wachstumsrezeptor, Chemo)

Symptome sprechen stark für eine Schilddrüsenüberfunktion (Arbeitshypothese).

Gewichtsverlust -> Nahrung wird verbrannt aber nicht für die körpereigene Substanz verwendet

Durchfall -> Teil der Nahrung kann nicht aufgenommen werden

Veränderungen an den Augen -> Glanzaugen?

Wahrscheinlich wird Folie 16 gezeigt, wo man die Glanzaugen und die „Abmagerung“ sehen kann.

Erster diagnostischer Schritt zur Verifikation der Arbeitshypothese: Schilddrüsenhormone anschauen: T3, T4, TSH-Konzentration im Blut bestimmen

Daher: Antwort b) TSH (Blutbild, umfasst normalerweise nicht die Schilddrüsenhormone)

T3 & T4 hoch, TSH niedrig → Schilddrüse selbst ist Ursache (nennt man primär) → Schilddrüse reagiert nicht mehr auf TSH, z.B. Knoten der T3 und T4 produziert, ohne auf TSH zu reagieren → am häufigsten

Morbus Basedow: Schilddrüse wird durch Antikörper stimuliert (Autoimmun)

T3, T4 und TSH hoch → Problem im Gehirn. Wenn Problem mit Hypophyse dann sind mehrere Hormonsysteme betroffen.

Siehe Folie 15

C ist richtig. Autoimmunbedingte Überfunktion der Schilddrüse

Schilddrüsenüberfunktion

Morbus Basedow: Autoimmun → Schilddrüse wird durch Antikörper stimuliert

Niedriges TSH, hohes T3 & T4

Symptome:

Vergrößerte Schilddrüse sichtbar als Kropf (Produziert zu viele Schilddrüsenhormone)

Myxödem: teigige geschwollene rötlich verfärbte Haut

Hervortreten der Augen

Siehe Folie 17

Anamnese:

Kontinuierliche Verschlechterung der Vigilanz (Reaktionsfähigkeit) – Weist auf Schilddrüsenunterfunktion hin

Leichte Unterschenkelödeme – weist auf Schilddrüsenunterfunktion (oder wenn Myxödem Morbus Basedow; ist hier aber wahrscheinlich nicht so) hin

Körpertemperatur vermindert

Symptome weisen auf eine Schilddrüsenunterfunktion hin -> Antwort d)

Schilddrüse brauch Jod für die Produktion von T3 und T4. Jodmangel führt zu einer Unterfunktion, wodurch die Schilddrüse vergrößert wird, um das durch mehr Gewebe auszugleichen.

In der Schwangerschaft katastrophal – Überfunktion ist dagegen nicht so schlimm

Gehört zu 19

Bisschen geschwollenes Gesicht?

Ähnliche Symptome wie bei Schilddrüsenunterfunktion, aber Hautverdunklung ist ein klares Symptom von Morbus Addison (siehe 22)

Morbus Addison bringt einen vollständigen Funktionsverlust der Nebennierenrinde mit sich – die Nebenniere wird auch von der Hypophyse aus gesteuert.

ACTH steuert die Nebenniere – wenn die Nebenniere kaputt ist, steigt ACTH massiv an

Antikörper gegen Nebenniere erhöht

Im CT kaum Nebenniere

Man muss Kortison geben. Wenn die Nebenniere Kaputt ist, lebenslang

Gehört zu 21

Anterior pituitary = Hypophysenvorderlappen (in der Hirnanhangsdrüse)

Produziert Hormone, die verschiedene Systeme regulieren.

TSH … stimuliert die Schilddrüse

ACTH … ist für die Nebennieren verantwortlich

FSH & LH … Geschlechtshormone

Die Schilddrüse selbst wird innerhalb eines Regelkreises durch TSH stimuliert.

Die TSH-Produktion (in der Hypophyse/Hirnanhangsdrüse) wird durch das Hormon TRH stimuliert (stammt aus Hypothalamus).

Die Schilddrüse produziert die Hormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4).

Innerhalb des Regelkreises hemmen die Hormone T3 und T4 die Stimulation ihrer Produktion. Sie hemmen also die Produktion von TRH und TSH.

→ TRH stimuliert TSH, TSH stimuliert T3 und T4, T3 und T4 hemmen TRH und TSH

→ wenn viel T3 und T4 vorhanden ist, wird weniger produziert, wenn wenig vorhanden ist, wird viel produziert

Jod Mangel → Vergrößerung (durch vermehrte Produktion ausgleichen), damit ans Meer fahren (viel Jod) → große Schilddrüse produziert plötzlich zu viel.

Schmerzen im linken Bein nach Flug – könnte für Beinvenenthrombose sprechen

Niedriger Blutdruck (normal ist 120/80 mmHg)

Hohe Herzfrequenz (60-100/min)

Arbeitshypothese: Lungenembolie

Untersuchung: CT des Brustkorbes mit Kontrastmittel

Lungenödem

Pulmonalarterie nicht sichtbar?

Deutet auf Pulmonalembolie hin

Dunkler Fleck in der Pulmonalarterie deutet auf eine thrombonale Verstopfung dieser hin.

Vermutung liegt auf Pulmonalembolie

Anamnese:

Raucher

Chronische Lungenerkrankung

Atemnot

Auffällige Zyanose (blaue Lippen)

Beinödeme -> Zeichen einer Rechtsherzbelastung (Cor pulmonale)

Diese Symptome sprechen klar für blue bloater mit Cor pulmonale (siehe Folie 28)

COPD Allgemein:

Chronisch Obstruktive Lungenkrankheit

Entsteht durch Verengung der Atemwege

Blue Bloater:

Hat chronische Bronchitis – der Patient hustet mit viel Schleim

Die Luft kommt leicht in die Lunge, aber es ist schwer sie wieder rauszubekommen. Das Phänomen heißt „Air-Trapping“. Beim Ausatmen die Lippen zusammenpressen erzeugt Druck und dadurch wird das Ausatmen wieder möglich.

Diese chronisch obstruktiven Lungenkrankheiten können auch eine Rechtsherzbelastung herbeiführen.

Cor pulmonale:

Der rechte Vorhof ist größer als der linke, was schon auf eine Rechtsherzbelastung hinweist (üblicherweise genau umgekehrt). Das geht mit einer Hypertrophie des rechten Ventrikels einher.

Diese Belastung kann mit einer Dopplersonographie gemessen werden (Folie 29).

Ein Regurgitationsjet bei einem CW-Doppler (Continuous-Wave-Doppler; der andere ist Pulsed-Wave) der Trikuspidalklappe beschreibt den rückwärts gerichteten Blutfluss durch die Trikuspidalklappe (also vom rechten Ventrikel zurück in den rechten Vorhof). Mit dem CW-Doppler kann man die Geschwindigkeit und den Verlauf dieses Rückflusses messen.

Quantifiziert Druck zwischen Atrium und Ventrikel. Wenn wir den zentralvenösen Druck haben, können wir auch den Druck in der Lungen- bzw. Pulmonalarterie bestimmen, was ein Maß für die Belastung des Rechtsherzens ist.

Für die Berechnung nimmt man das Maximum (hier 331 cm/s) mit der Formel bzw. (bei geringen Geschwindigkeiten kann die Geschwindigkeitsveränderung vernachlässigt werden und daher passt die erste Formel meistens). Es handelt sich um eine vereinfachte Bernoulli-Gleichung.

Anamnese:

Raucher

Chronische Lungenkrankheit

Zunehmende Atemnot

Patient ist kachektisch = Abmagerung bzw. starker Gewichtsverlust

Wangen hellrot

Lippen bei der Ausatmung geschürzt

Symptome deuten sehr klar auf pink puffer hin (siehe Folie 31)

Chronisch Obstruktive Lungenkrankheit (die andere Form sind die restriktive Lungenkrankheit)

Pink Puffer:

Rötlich / Rosa Farbe

Luftgehalt in der Lunge zu hoch

Pressen die Lippen beim Ausatmen zusammen. Dadurch entsteht ein positiv end-exspiratorischer Druck und das Ausatmen fällt leichter. Die haben durch die Bronchitis geschwollene Bronchien und Schleim und beim Ausatmen kollabieren die auch noch. Wenn man gegen den Widerstand ausatmet, bleiben die dann noch offen.

Mit der Lymphknotensonografie (Ultraschall) kann man zwischen reaktiven und malignen Lymphknotenvergrößerungen unterscheiden.

Malgin: Erscheinungsbild eher rundlich, der weiße Bereich (Helos; Bereich, in den die Gefäße reingehen) fehlt

Gutartig: eher oval geformt

Prinzipiell haben wir aber alle diese Verfahren erwähnt als Möglichkeiten für eine Diagnostik.

Lungenröntgen: Macht die Lymphknotenschwellungen unterhalb der Rippen sichtbar (als Erhebungen)

a. ist korrekt

Quote des Expositionsfaktors unter den Erkrankten relativ zur Quote unter den Gesunden.

Die Expositionsquote ist das Verhältnis der Anzahl Exponierter zur Anzahl Nichtexponierter.

Ereignis/Krank
JA (Case)	NEIN (Control
Exposition	JA	a	b

NEIN	c	d
a + c	b + d

OR = [a / c] / [ b / d] = a x d / b x c

Beispiel Exposition: Raucher

Ereignis: Lungenkrebs

a = 60, b = 50, c = 40, d = 150

Die Raucherquote unter den Lungenkrebspatienten beträgt 60:40 oder 3:2.

Die Raucherquote unter den Gesunden beträgt 50:150 oder 1:3.

Das Verhältnis der Raucherquote der Erkrankten zur Raucherquote der Gesunden ist die Odds Ratio.

OR = (60 / 40) / (50 / 150) = 4,5

Interpretation: die Chance, unter Lungenkrebspatienten einen Raucher anzutreffen, ist 4,5x so hoch wie unter Gesunden.

Die Odds Ratio dient häufig als Schätzung für das relative Risiko.

Was ist ein Lungenödem? Eine Flüssigkeitseinlagerung / Flüssigkeitsansammlung in der Lunge.

Bei der physikalischen Krankenuntersuchung hört man das Ödem. „Rasselgeräusche“.

Beim kardialen Lungenödem liegt eine Stauung bzw. ein erhöhter Druck in den Lungenvenen vor. Das Rechtsherz ist der Lunge vorgeschaltet, daher muss das Problem im Linksherz liegen.

Bei der ganzen Frage muss man eigentlich nur die Herzanatomie wissen.

Stenose ist eine Verengung

Die Lungenvenen gehen von der Lunge zum linken Atrium.

Hypertensive Krise (hoher Blutdruck): Ja. Staut sich über die Aorta

Mitralklappen Stenose: Ja, liegt im Linksherz

Pulmonalklappen Stenose: NEIN, liegt im Rechtsherz und kann daher nicht den Druck in der Lungenvene erhöhen.

Aortenisthmusstenose: Ja, liegt im Linksherz

Rechtsherzinsuffizienz kann auch Ödeme verursachen, aber andere. Z.B. Beinödeme oder Aszites.

Wird normalerweise im Rahmen der Echokardiographie erhoben. (CW-Doppler)

Er gibt Aufschluss über das Blutvolumen, das während der Systole aus dem linken Herzventrikel getrieben wird und ist daher ein direktes Maß für die linksventrikuläre Funktion.

Kurz: LVEF

Ascites ist ein Zeichen von einer Rechtsherzinsuffizienz (verursacht durch z.B. eine Stauung in den Lebervenen).

Lieber von unten nach oben anfangen!

Pericarditis constrictiva: Entzündung des Pericards (Herzbeutel) wodurch das Pericard verdickt / versteift und die Herzkammern sich nicht mehr so gut füllen.

Aortenklappenstenose: Die Aortenklappe ist im linken Herz und ist damit üblicherweise nicht für eine Rechtsherzinsuffizienz verantwortlich. (eventuell Rückstauung über die Lunge?)

Pulmonale Hypertension: Hoher Blutdruck in den Lungenarterien (z.B. durch eine Embolie oder COPD)

Schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz: Trikuspidalklappe liegt im rechten Herz und führt bei einer Insuffizienz, also einem unzureichenden Schluss zu einer Rechtsherzinsuffizienz

Aortenklappenstenose: Aortenklappe ist im linken Ventrikel, wenn dort ein Verschluss vorliegt, wird versucht das durch Hypertrophie auszugleichen. Ja

Aortenisthmusstenose: Die Aortenisthmusstenose, kurz ISTA, ist eine Lumeneinengung der Aorta im Bereich des Isthmus aortae, d.h. am Übergang des Aortenbogens zur Aorta descendens. Staut ins Linksherz zurück. Ja

Mitralklappenstenose: Mitralklappe ist zwischen linkem Vorhof und linker Kammer. Daher ist der hohe Druck vor dem linken Ventrikel und damit würde Hypertrophie das Problem nicht lösen. Nein

Arterielle Hypertonie (Arterieller Bluthochdruck): Die Arterien tragen Blut vom (linken) Herzen weg. Der Druck würde also ins Linksherz zurückstauen. Ja

Hier geht es um die Differentialdiagnostik von vergrößerten Lymphknoten (Lymphadenopathie)

Antwort d ist richtig

Lymphknoten < 1cm²: zumeist benigne

Lymphknoten > 2cm: maligne oder granulomatöse Erkrankung (Tuberkulose, Sarkoidose)

Lymphknoten > 2,25 cm² (1,5 cm x 1,5 cm): maligne oder granulomatöse Erkrankung

Falls die Lymphknoten < 1 cm² sind und man Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber) oder Toxoplasmose (Infektion durch Bakterien) ausschließen kann kann man zuwarten falls keine Zeichen einer B-Symptomatik bestehen.

Vergrößerte intraabdominelle (innerhalb des Bauchraums) oder retroperitoneale (hinter der Bauchhöhle) Lymphknoten sind zumeist maligne. Oft Keimzellentumore (Hoden, Eierstöcke) bei jungen Patienten, Lymphome, eventuell Tuberkulose bei mesenterialer Lymphadenopathie

Die TNM-Klassifikation definiert die Ausdehnung des Tumors

Die Therapieentscheidung ist von der Ausdehnung des Tumors abhängig. Das festzulegen nennt man Staging. Davon hängen die Therapie und Prognose ab.

Die TNM-Klassifikation ist eine Facetten-Klassifikation zum Staging von Tumorerkrankungen. Die mehrdimensionale Einteilung gibt unterschiedliche Schweregrade hinsichtlich der Ausdehnung (Größe, Infiltrationstiefe) des Primärtumors (T), des Lymphknotenbefalls (N) und allfälliger Metastasen (M) an.

T → Größe des Tumors (T0 → keiner)

N → N Lymphknotenbefall (N0 → keiner)	c)

M → Fernmetastasen (M0 → nein, M1 → ja)

C → klinisches Staging (durch radiologische Techniken; vor OP)

p → pathologisches Staging (durch die Untersuchung am Operationspräparat; nach OP)

yp → pathologisches Staging nach neoadjuvanter Therapie

Neoadjuvant: Eine Therapie, die vor der Operation durchgeführt wird, um eine Verbesserung der Operabilität zu erzielen.

Chemotherapie, Hormontherapie, Immuncheckpoint-Therapie vor der Operation

Adjuvant: zusätzliche Maßnahmen zur Operation, um ein Neuauftreten zu verhindern.

Chemotherapie, Hormontherapie, Immuntherapie, Strahlentherapie

Palliativ: Therapie, obwohl keine Heilung erzielt werden kann (Es liegt ein metastasiertes Stadium vor) → Lebensqualität verbessern

Palliative Varianten: Chemotherapie, Hormontherapie, Immuntherapie, Strahlentherapie

Halsvene bzw. Jugularvene (Vena jugularis externa)

Wenn die gestaut ist, ist das ein Hinweis für eine Rechtsherzinsuffizienz / -stauung.

Kann beispielsweise durch eine Trikuspidalklappenstenose oder Trikuspidalklappeninsuffizienz ausgelöst werden

Kann auch eine Mitralklappeninsuffizienz (welche in weiterer Folge die Trikuspidalklappeninsuffizienz auslöst) sein, bei der das Blut über die Lunge zurückstaut

zentralvenösen Druck messen (früher):

Patient hinlegen

Vene punktieren

Druck in Glassäule

Höhe bis zur mittleren Thoraxebene messen (Das wird als 0 definiert)

Heutzuage würde man nicht-invasiv mit dem Ultraschall messen

Andere Symptome sind

Stauungen in den Lebervenen

Beinödeme

Messbar mit CW-Doppler

Messung des Regurgitationsjets

Thrombus im Linksherz, Verengung in der Lungenvene

Rückstauung, Lungenödem

Aortenklappensklerose – eine verkalkte Aortenklappe (heutzutage am häufigsten)

Es gibt alternativ auch die Möglichkeit der Aortenklappenstenose (rheumatisch) – da ist die Aortenklappe verklebt und die Klappe geht daher nicht weiter auf. Bringt auch eine gewisse Undichtheit mit sich, wodurch auch Blut zurückfließen kann.

Man kann dann ein Lungenröntgen machen. Durch die Aortenklappenstenoße wird das Herz Hypertrophiert („trainiert“) und wächst. Im Röntgen ist der größere linke Ventrikel klar sichtbar. Später ist Flüssigkeit in der Lunge.

Bei Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose wird es trotzdem lange gehen. „man findet es auch auf dem Matterhorn“ (die können trotzdem wandern gehen, in den ersten Phasen)

Sind Bilder, die die Echokardiographie (zur Bestimmung der (Links-)ventrikelfunktion) beschreiben.

Es wird ein Dopplerultraschall entweder in die Mitralklappen- oder die Aortenklappenebene gelegt. Für diese beiden Optionen gibt es jeweils ein charakteristisches Flusssignal (linkes Bild; grau ist der Normalzustand).

In der Mitralklappe fließt das Blut vom linken Vorhof in den linken Ventrikel. Zweigipfelige Kurve, wobei der erste Gipfel (Flussgeschwindigkeitsgipfel) zeigt die passive Füllung bzw. den passiven Fluss durch die Mitralklappe. Der zweite Gipfel stellt die Kontraktion des Vorhofes dar. Wenn der zweite Gipfel fehlt, gibt es keine Kontraktion des Vorhofes, was bei Rhythmusstörungen (Vorhofflimmern) häufig der Fall ist.

Wenn die Mitralklappe verengt ist, kommt es zu einer Flussbeschleunigung (Gleiche Menge muss in gleicher Zeit durch die engere Klappe transportiert werden -> geht nur wenn der Fluss schneller ist).

Die Aortenklappe sieht wie eine schöne Verteilung aus und öffnet und schließt nur im Normalfall.

Wenn die Aortenklappe verengt ist, kommt es zu einer Flussbeschleunigung (Gleiche Menge muss in gleicher Zeit durch die engere Klappe transportiert werden -> geht nur wenn der Fluss schneller ist).

Bei der Mitralklappe geht das Blut rein und bei der Aortenklappe geht das Blut raus – deshalb müssen die Kurven in die jeweils andere Richtung gehen (positiv / negativ).

Für die Berechnung des Ausmaßes der Verengung einer Aortenklappenstenose wird die Kontinuitätsgleichung schlagend (linkes Bild).

Flüssigkeit ist nicht komprimierbar und es muss die gleiche Flüssigkeit in gleicher Zeit durch. Daher . Aortenklappenöffnungsfläche kann also durch umformen nach bestimmt werden.

Alternativ mit vereinfachter Bernoulli-Gleichung, die Info über das Druckverhältnis in strömenden Flüssigkeiten ausgibt. Für uns wichtig: die Druckdifferenz ist 4-mal der Geschwindigkeitsunterschied. . Wenn die Geschwindigkeit sehr langsam ist, kann man das vernachlässigen und dann gilt

Dopplerultraschall in die Aortenklappenebene.

Es gibt den Pulsed-Wave-Doppler der nur bis zu einer bestimmten Geschwindigkeit messen kann und den Continuous-Wave-Doppler, der alle Geschwindigkeiten, und eben auch die Höchstgeschwindigkeit misst.

Regurgitationsjet der Aortenklappe: Beim PW-Doppler wären es eher Zacken, beim CW-Doppler wäre es eine Kurve

Schwere Aortenklappenstenose ab Maximalgeschwindigkeit (Vmax) > 4 m/s und Öffnungsfläche < 1 cm² -> letzte Spalte in der Tabelle

Siehe Folie 46

x-Achse: Prognose eines Patienten mit einer schweren Aortenklappenstenose (wie viel % leben)

y-Achse: Alter des Patienten

„Die schwere Aortenklappenstenose findet man am Matterhorn“ – heißt sie verläuft lange asymptomatisch, haben keine Beschwerden und können sich normal belasten.

Wenn Beschwerden auftreten:

Angina pectoris: Druckgefühl in der Brust bei körperlicher Belastung

Gelber Strich – Patienten leben 5 Jahre

Syncope: Verliert bei körperlicher Belastung das Bewusstsein

Blauer Strich – Patienten leben ca. 3 Jahre

Failure: Bekommt eine Herzschwäche (Linksherzinsuffizienz)

Grüner Strich – Patienten leben ca. 2 Jahre

Bei der Aortenklappenstenose gibt es nur eine Form der Intervention: die Operation

Offene Operation: Aorta eröffnen, Klappe rausschneiden und eine neue einsetzen.

Katheter: Arterie am Bein punktiert, Mit Katheter wird eine Klappenprothese in die Position gebracht (teuer, für Patienten die Operation nicht vertragen würden)

Rechtsherzinsuffizienz

Oder Mitralklappenstenose / -insuffizienz (Rückstauung)

Siehe Folie 40

Wenn hier eine Mitralklappenstenose / -insuffizient vorliegt, staut sich das Blut über den Lungenkreislauf zurück (es kann zum Lungenödem kommen), aber der Druck kann sich über die Kapillaren auch in die Lungenarterie fortsetzen und dort dann Druck im rechten Herz verursachen und im weiteren Sinne die Dilatation und Insuffizienz der Trikuspidalklappe bedingen.

Der so entstehende Druck kann genutzt werden, um den Druck in der Pulmonalarterie nicht invasiv zu bestimmen.

Drinnen ist es warm und draußen ist es kalt. Wenn man von der Wärme in die Kälte kommt, ziehen sich die Gefäße zusammen. Dadurch kommt es zu einer stärkeren Belastung des Herzens und einem höheren Blutdruck.

Am Boden ist eine Zigarette, die ihm aus der Hand gefallen ist und er greift sich wegen Schmerzen auf die Brust und der Koffer fällt ihm auch gerade aus der Hand (weil der Schmerz in den linken Arm ausstrahlt).

Patient ist leicht adipös.

Spricht für eine Problem mit Herz / Lunge bzw. koronare Herzkrankheit.

EKG / Angio-CT

Angina pectoris

Typisch für Angina pectoris ist der thorakale Druckschmerz, der bei Belastung oder Kälte auftritt.

Schmerzen können in Arme, Hals oder Kiefer ausstrahlen.

Differenzialdiagnostisch müssen Sie aber auch denken an:

Herzinfarkt (Myokardinfarkt)

Akutes Koronarsyndrom

Lungenembolie

Aortendissektion

Kammerflimmern (wenn nicht, ist es die Vorstufe: ventrikuläre Tachykardie)

Narben oder Reizleitungsstörungen im Bereich des linken Ventrikels (erzeugt Reentry-Kreis)

Kann Effekt des Herzinfarktes sein

Maßnahmen: Defibrillation, wenn bei Bewusstsein auch medikamentös

Lymphknotenregionen:

Retro- und periaurikulär – hinter und um das Ohr

Nuchal – im Nacken

Submandibulär – unterhalb des Unterkiefers

Entlang des Musculus sternocleidomastoideus – entlang des seitlichen Halsmuskels (Sternocleidomastoideus)

Supra- und infraklavikulär – über und unter dem Schlüsselbein

Axillär – in der Achselhöhle

Inguinal – in der Leiste

Mediastinal – im Mittelfellraum (zwischen den Lungen im Brustkorb)

Abdominal – im Bauchraum