Klinische Medizin

Inhaltsverzeichnis

1 Traumatologie	5

1.1 Selbstbeschädigung	5

1.1.1 Oberflächliche Schnittwunden, artifizielle Verletzung	5

1.1.2 Kehlkopfschnitt	5

1.1.3 Schnittverletzung am Handgelenk	6

1.2 Fremdeinwirkung	6

1.2.1 Rissquetschwunden	6

1.2.2 Abwehrverletzungen	7

1.2.3 Stichwunden	7

1.3 Wundversorgung	7

1.3.1 Wundrandexzision nach Friedrich	7

1.3.2 Subkutannaht	8

1.3.3 Hautnaht	8

1.3.4 Steristrips	9

1.4 Weichteilverletzung	9

1.4.1 Schürfwunden	9

1.4.2 Lazeration	9

1.5 Amputation	9

1.6 Schussverletzungen	9

1.7 Verbrennungen	10

1.8 Schädelhirntrauma	12

1.8.1 Diagnostik	13

1.8.2 Therapie	15

1.9 Verletzungen obere Extremität	15

1.9.1 Aplasie des Schlüsselbeins	15

1.9.2 Schlüsselbeinfraktur	15

1.9.3 Schultergelenksluxation	16

1.9.4 Humerusschaftfraktur	17

1.9.5 Ellenbogenluxation	18

1.9.6 Unterarmschaftfraktur, Radiusschaftfraktur	18

1.9.7 Nervenläsionen	20

1.10 Verletzungen untere Extremität	21

1.10.1 Hintere Hüftgelenksluxation	21

1.10.2 Schenkelhalsfraktur	22

1.10.3 Unterschenkelfraktur	23

1.10.4 Sprunggelenksfraktur	23

1.10.5 Sprunggelenksdistorsion, Außenbandruzptur (Zerrung)	24

2 Hepatologie	25

2.1 Leberanatomie und -stoffwechsel	25

2.1.1 Anatomie	25

2.1.2 Feinstruktur der Leber, Leberläppchen	27

2.1.3 Gefäße der Leberpforte	28

2.1.4 Mikroskopischer Aufbau der Leber	28

2.1.5 Bilirubinstoffwechsel	28

2.1.6 Gelbsucht	30

2.1.7 Labordiagnose von Lebererkrankungen	32

2.2 Akute Hepatitis	33

2.2.1 Hepatitis A	33

2.2.1.1 Fallbericht	34

2.2.2 Hepatitis B	34

2.2.3 Hepatitis C	34

2.2.4 Hepatitis D	34

2.2.5 Hepatitis E	34

2.2.6 Knollenblätterpilzvergiftung	35

2.3 Chronische Hepatitis	35

2.3.1 Leberzirrhose	35

2.3.2 Hämochromatose	35

2.4 Autoimmunhepatitis	36

2.4.1 Primär biliäre Cholangitis (PBC)	36

2.4.1.1 Fallbeispiel	37

2.4.2 Primär sklerosierende Cholangitis	37

2.5 Morbus Wilson	37

2.6 Alkoholische Leberschäden	38

2.6.1 Fallbeispiel	39

2.7 Leberzirrhose	39

2.7.1 Aszites	42

2.7.2 Ösophagus- und Fundusvarizen	44

2.7.3 Hepatische Enzephalopathie	45

2.7.4 Hepatozelluläres Karzinom	46

2.7.5 Cholangiozelluläres Karzinom	46

2.7.6 Sosntige Lebertumoren	46

2.7.7 Echinococcuszyste	47

2.7.8 Fallbeispiel	47

2.8 Gallenblase/Gallenwege	47

2.8.1 Gallensteine	47

2.8.2 Akute Cholezystitis	49

2.8.2.1 Fallbeispiel	49

2.8.3 Chronische Cholezystitis	50

2.8.4 Cholangitis	50

2.8.5 Gallenblasen- und Gallengangskarzinom	50

2.8.6 Pancreascarcinom Fallbeispiel	51

2.9 Diagnostik von Leber- und Gallenwegserkrankungen	51

2.9.1 Sonographie:	51

2.9.2 CT, MR:	51

2.9.3 ERCP/ERC:	52

2.9.4 Cholangioskopie:	52

2.9.5 PTC:	52

2.10 Ulcusleiden	52

2.10.1 Ursachen	53

2.10.2 Komplikationen	53

2.11 chronisch entzündliche Darmerkrankungen	54

2.11.1 Morbus Crohn vs. Colitis ulcerosa	54

2.11.2 Morbus Crohn	54

2.11.2.1 Fallbeispiel	55

2.11.3 Colitis ulcerosa	56

2.12 Peritonitis	57

2.12.1 Klinik	57

2.12.2 Therapie	58

2.12.3 Fallbeispiel	58

3 EKG-Diagnostik	60

3.1 Anatomie und Physiologie des Herzens	60

3.2 EKG	65

3.2.1 Lagetyp	66

3.2.2 Schenkelblock	68

3.3 Elektrolyt-Stoffwechselstörungen	69

3.4 Rhythmusstörungen	69

3.4.1 Normofrequente Arrhythmie	69

3.4.2 Respiratorische Sinusarrhythmie	69

3.4.3 Bigeminus	70

3.5 Tachykarde Rhythmusstörungen	70

3.5.1 Schmalkomplextachykardie	72

3.5.1.1 Sinustachykardie	72

3.5.1.2 Vorhoftachykardie, Atriale Tachykardie	72

3.5.1.2.1 Fallbeispiel	74

3.5.1.3 Makroreentry, Mikroreentry	74

3.5.1.4 Vorhofflattern	74

3.5.1.4.1 Fallbeispiel Vorhofflattern	77

3.5.1.4.2 Fallbeispiel Vorhofflattern mit Demaskierung	78

3.5.1.5 Vorhofflimmern	79

3.5.1.5.1 CHA2DS2-VASc-Score	80

3.5.1.5.2 Fallbeispiel Vorhofflimmern	81

3.5.1.6 AV-Knoten Reentry, AV-nodale Reentry	82

3.5.1.7 Orthodrome AV-Reentrytachykardie	87

3.5.1.8 Antidrome AV-Reentry-Tachykardie	91

3.5.1.9 Schmalkomplextachykardie Differentialdiagnose	92

3.5.2 Breitkomplextachykardie	93

3.5.2.1 Ventrikuläre Tachykardie	94

3.5.2.1.1 Fallbeispiel Ventrikuläre Tachykardie	98

3.5.2.1.2 Fallbeispiel Ventrikuläre Tachykardie	98

3.5.2.2 Kammerflattern/-flimmern	99

3.5.2.3 Torsade de Pointes Tachykardie	100

3.5.2.4 Breitkomplextachykardie Differentialdiagnose	101

3.6 Bradykarde Rhythmusstörungen	101

3.6.1 Sinusbradykardie	101

3.6.2 AV-Block	102

3.6.3 AV-Block 1. Grades	102

3.6.4 AV Block 2. Grades	103

3.6.4.1 AV-Block I Typ Wenckebach	103

3.6.4.2 AV-Block I Typ Mobitz	104

3.6.5 AV-Block 3. Grades	104

Traumatologie

Selbstbeschädigung

Oberflächliche Schnittwunden, artifizielle Verletzung

psychische VerletzungenSymmetrie typisch für Pupertät

va bei Mädchen

bilden Narben

Hilfeschrei an Umgebung

Selbstbestrafung

keine selbstmörderischen Absichten

Kehlkopfschnitt

selbstmörderische Absicht

lebensbedrohlich, Problem: Halsschlagader

Mehrfach angesetzt = selbst und nicht Fremdeinwirkung

Schnittverletzung am Handgelenk

ernsthaft

Nervenverletzung, kein Faustschluss mehr möglich (Mittelnerv und Ellennerv)

Selbstverletzung ohne selbstmörderische Absichten eher oberflächlich, Selbstverletzung mit selbstmörderischer Absicht an kritischen Stellen und nicht nur oberflächlich

Fremdeinwirkung

Rissquetschwunden

mit Axt oä, Schädelbasisfraktur

Leiche geschändet

Abwehrverletzungen

Stichwunden

trotz scheinbar geringer außerer Verletzungen kann der Patient schwere innere Blutungen infolge der Durchtrennung innerer Gefäße haben → ausbreitung des Blutes, massiver Blutverlust

Messerverletzungen sind sehr gefährlich

Wundversorgung

Oft kann man die Wunde auch so verheilen lassen, jedoch kann es zu großen Narben kommen und eine Infektion ist möglich

Wundrandexzision nach Friedrich

Als Wundexzision bezeichnet man das Ausschneiden von Wundrändern und das chirurgische Entfernen von nekrotischem Gewebe im Rahmen einer chirurgischen Wundversorgung.1 https://flexikon.doccheck.com/de/Wundexzision

Die Wundexzision findet in der primären Wundversorgung Anwendung. Die Wunde sollte dabei nicht älter als 8-24 Stunden sein. Durch das Ausschneiden der Wundränder und des Wundgrundes wird eine Grundlage für eine bessere Wundheilung geschaffen, da die Gewebeoberflächen nun gut durchblutet sind. Zudem wird die Gefahr einer Wundinfektion durch Fremdkörper reduziert.

Infizierten Wundrand entfernen

Auffrischung der Wunde hat nur Sinn in ersten 6-8 Stunden

Subkutannaht

Subkutan bedeutet "unter der Haut" oder im Bezug auf Injektionen "unter die Haut" (subkutane Injektion), also ins Unterhautfettgewebe.2 https://flexikon.doccheck.com/de/Subkutan

Subkutannähte dienen zur Adaptation (Zusammenfügen) des Unterhautfettgewebes. Sie werden in der Regel mit resorbierbaren (selbstauflösenden) Nahtmaterialien durchgeführt. Die Naht erfolgt unter Mitnahme des tiefsten Punktes der Wunde, um nach Knüpfen eine Hohlraumbildung zu vermeiden. Intakte Bindegewebsschichten (Faszien) sollten jedoch nicht durchstochen werden. Die Naht sollte lediglich locker verknüpft werden. Der Arzt sollte die Naht nicht zu lose und nicht zu fest anziehen, so dass im Unterhautfettgewebe keine Hohlräume entstehen und andererseits keine Durchblutungsstörungen auftreten.3 https://www.medpertise.de/op-ratgeber/operation/nahttechnik/

→ Fettgewebe zusammennähen mit selbstauflösendem Faden

Hautnaht

Durch Einzelknopfnaht oder fortlaufende Intrakutannaht

Die Einzelknopfnaht ist eine Nahttechnik, bei der beide Enden eines relativ kurz laufenden Fadens miteinander verknotet sind. Sie ist die einfachste Variante des chirurgischen Wundverschlusses. Die Einzelknopfnaht zeichnet sich durch einen sehr festen Wundverschluss, schnelle Durchführbarkeit, jedoch ein oft nicht optimales kosmetisches Ergebnis aus.4 https://flexikon.doccheck.com/de/Einzelknopfnaht

Intrakutan bedeutet "in der Haut" bzw. als Richtungsangabe "in die Haut". Der Begriff wird unter anderem im Zusammenhang mit Injektionen verwendet, um auszudrücken, dass ein Stoff nicht in das Unterhautfettgewebe, sondern in die Lederhaut eingebracht wird (z.B. beim Intrakutan-Test).5 https://flexikon.doccheck.com/de/Intrakutan

Die Intrakutannaht nach Halsted und Chassaignac ist eine komplett intrakutan verlaufende Naht; die Oberhaut wird dabei nicht penetriert. Sie kann sowohl als Einzelknopf- wie auch als fortlaufende Naht erfolgen.6 https://flexikon.doccheck.com/de/Intrakutannaht_nach_Halsted_und_Chassaignac

Steristrips

Wundverschlusstreifen

Manche Wunden kann man auch nur mit Steristrips behandeln und muss man gar nicht nähen

Weichteilverletzung

Schürfwunden

reinigen und wird abheilen

Tetanus Infektion7 Der Tetanus, auch Wundstarrkrampf genannt, ist eine häufig tödlich verlaufende akute Infektionskrankheit, welche die muskelsteuernden Nervenzellen des Zentralnervensystems befällt, durch eine krampfartige Muskelstarre charakterisiert ist und durch das Bakterium Clostridium tetani ausgelöst wird. Die resistenten Sporen des Bakteriums kommen nahezu überall vor, auch im Straßenstaub oder in der Gartenerde. Die Infektion erfolgt durch das Eindringen der Sporen in Wunden. Nur unter anaeroben Bedingungen, also unter Sauerstoff-Abwesenheit, keimen die Sporen, das Bakterium vermehrt sich und sondert Giftstoffe (Toxine) ab. Das proteolytische und bereits in äußerst geringen Mengen tödliche Toxin Tetanospasmin schädigt die muskelsteuernden Nervenzellen und verursacht dadurch die typischen Muskelkrämpfe. Das Toxin Tetanolysin ist herzschädigend. Da während einer Infektion nur sehr geringe Mengen Toxin durch C. tetani freigesetzt werden, kann sich keine Immunität ausbilden. Durch Impfung selten geworden , Wundbrand8 Wundbrand ist eine historische Bezeichnung für alle Arten von Wundinfektion und deren Folgeerscheinungen. https://de.wikipedia.org/wiki/Wundbrand

Lazeration

Unter einer Lazeration versteht man in der Medizin eine Zertrümmerung bzw. Zerreißung von Organen oder Geweben.9 https://flexikon.doccheck.com/de/Lazeration

Amputation

Unter einer Amputation versteht man die operative oder traumatische Abtrennung eines Körperteils.10 https://flexikon.doccheck.com/de/Amputation

Kann man versuchen wieder anzunähen jedoch nicht unbedingt volle Funktion zurück.

Schussverletzungen

Verbrennungen am Rand (Schmauchspuren)11 Beim Schuss wird Pulver entzündet und verbrennt zu heißem Gas. Dieses Gas beschleunigt ein Projektil. Das Pulver verbrennt jedoch nicht komplett zu Gas, Rückstände (= Schmauch), werden mit restlichem Pulver ebenfalls aus der Waffe beschleunigt. Da Schmauch leichter ist als Pulver fliegt er weniger weit. Je nach dem aus welcher Entfernung das Projektil abgefeuert wurde, ergibt sich eine spezielle Schusswunde. https://flexikon.doccheck.com/de/Schussverletzung

Ausschuss meist größer als Einschuss, weil Gewebe zerrissen

Pulvereinsprengungen

Wundbrandgefahr12 Wundbrand ist eine historische Bezeichnung für alle Arten von Wundinfektion und deren Folgeerscheinungen. https://de.wikipedia.org/wiki/Wundbrand

Eine Schussverletzung ist ein Trauma, das durch ein Projektil verursacht wird, das aus einer Schusswaffe abgefeuert wird und mit hoher kinetischer Energie auf den Körper auftrifft. Die Schussverletzung ist eine Sonderform des stumpfen Traumas.13 https://flexikon.doccheck.com/de/Schussverletzung

Verbrennungen

Die Verbrennung ist eine Schädigung von Gewebe, die durch die Einwirkung von Hitze, UV-Strahlung oder ionisierender Strahlung entsteht.

Zellen verbrennen unter der Hitzeeinwirkung. Es kommt zur Entzündung und durch Kapillarlecks zu einer Ödem-Bildung. Durch die fehlende Haut verliert der Organismus Flüssigkeit. In die Blutbahn werden Toxine freigesetzt, welche die Organe direkt schädigen. Bei größeren Verbrennungen entsteht ein Schock.14 https://flexikon.doccheck.com/de/Verbrennung

Problem: es kommt zuerst zu Verbrennungsschock durch Flüssigkeitsverlust, dann leiden über Monate mit riesigen Wundflächen, die zu Infektion führen und dann zum Tod

Die Verbrennungsgrade dienen der klinischen Einteilung einer Verbrennung anhand der Tiefe der Hautschädigung und der Klinik.15 https://flexikon.doccheck.com/de/Verbrennungsgrad

Um den Anteil der verbrannten Körperoberfläche abzuschätzen, kann man sich folgende Faustregeln merken:

Kopf + Hals: 9%

je Arm: 9%

je Rumpf vorne und hinten: 18%

je Bein: 18% (Oberschenkel 9%, Unterschenkel 9%)

Genitalbereich: 1%

Alternativ besteht die Möglichkeit, das Ausmaß der Verbrennung abzuschätzen, indem man die Größe der Handfläche (des Betroffenen!) zugrunde legt: diese entspricht etwa 1% der Körperoberfläche. Diese Methode bietet sich insbesondere bei Säuglingen und Kindern an.

Bei weniger als 5% verbrannter Körperoberfläche besteht beim ansonsten Gesunden eine gute Prognose. Sind 5-20% betroffen kommt es zu schwereren systemischen Auswirkungen, die Behandlung ist kompliziert. Sind mehr als 20% betroffen, sollte die Behandlung intensivmedizinisch in einer speziell ausgerichteten Burn-Unit erfolgen.

Die Prognose von Patienten mit Verbrennungen kann mit Hilfe des Abbreviated Burn Severity Index (ABSI) nach Tobiasen abgeschätzt werden.16 https://flexikon.doccheck.com/de/Verbrennung

Alter + Verbrennungsanteil 3. Grades > 100 wird Patient nicht überleben

Schädelhirntrauma

Unter einem Schädel-Hirn-Trauma, kurz SHT, versteht man Verletzungen des Schädels mit Beteiligung des Gehirns.17 https://flexikon.doccheck.com/de/Sch%C3%A4del-Hirn-Trauma

Bei Bewusstlosigkeit muss man aufpassen

So wie Beule außen kann auch Beule innen sein, die auf Gehirn drückt.

Der Schädelknochen ist von innen mit der Hirnhaut ausgekleidet. Diese zieht sich auch zwischen die Hirnhälften hinein und zwischen Groß- und Kleinhirn. Wenn ein Bluterguss zwischen der Hirnhaut und dem Schädelknochen entsteht wird die Haut abgehoben und drückt auf das Gehirn. Durch den Druckanstieg wird ein Teil des Gehirns durch den Tentoriumschlitz gepresst und drückt auf den Nerv, der verantwortlich ist für die Pupillen. Die Gefahr ist, der Druck auf den Hirnstamm, der entstehen kann, denn hier findet sich das Atem- und Kreislaufzentrum und der Patient könnte aufhören zu atmen.

Es kann zu Blutungen an unterschiedlichen Stellen kommen:

Epiduralhämatom: zwischen Schädelknochen und Dura mater18 Äußerste Hirnhaut

Subduralhämatom: zwischen Dura mater und Arachnoidea mater19 Mittlere Hirnhaut, Teil der weichen Hirnhaut (im Subduralraum)

Subarachnoidalblutung: zwischen Arachnoidea mater und Pia mater20 Bindegewebsschicht, liegt direkt auf Gehirn auf (im Subarchnoidalraum)

Intrazerebrale Blutung: in der Hirnsubstanz

Aus dem Gehirn raus in die Dura mater gehen Blutgefäße. Diese können abreißen. Je nachdem wo sie abreißen ist die Blutung subdural oder subarachnoidal.

Diagnostik

Ohne CT kann durch die Betrachtung verschiedenen Reflexe eine Hirnblutung lokalisiert werden. Ein intakter Schädelknochen schließt nicht aus, dass eine schwere Verletzung des Gehirns vorliegt.

Seitendifferenz der Pupillen (unterschiedlich groß)

Lichtstarrheit der Pupillen (Ganz weite Pupille, die sich bei Licht nicht mehr zusammenzieht, Seite des Auges gibt Seite der Blutung an, beide licht starr spricht für Hirntod)

Blickdeviation (Auge weicht ab)

Pupille entrundet

Beide Augen blau (Brillenhämatom), Monokelhämatom21 Das Brillenhämatom ist ein beidseitig auftretendes Hämatom, das sich periorbital ausbildet und somit sowohl das Unter-, als auch der Oberlid betrifft. Ist nur ein Auge betroffen, spricht man von einem Monokelhämatom. https://flexikon.doccheck.com/de/Brillenh%C3%A4matom , Blut aus Ohr oder Nase Hinweis für Schädelbasis Verletzung

Wenn klare Flüssigkeit aus Nase an Glucose Gehalt unterscheiden ob Hirnwasser oder Blut (Hirnwasser hat niedrigeren Glucose Gehalt) → Hirnhautentzündung Gefahr wenn Hirnhaut gerissen

Bildgebung zur Diagnose: CT

Blutung im CT dunkel, im MRT hell

CT:

MRT:

CT, chronisch:

Therapie

Man muss den Druck entlasten → Loch machen und Blut abfließen lassen

Wenn die Blutung größer ist Schädelknochen rundherum abheben, damit sich das Gehirn ausdehnen kann.

Wenn man das rechtzeitig macht gelingt es häufig das Problem in den Griff zu bekommen

Kraniotomie (chirurgische Eröffnung des knöchernen Schädels)

Verletzungen obere Extremität

Aplasie des Schlüsselbeins

angeborenes Fehlen des Schlüsselbeins

Folge: Instabilität

Können Schultern aufeinanderlegen

Schlüsselbeinfraktur

Tritt auf, wenn man stürzt und sich abstützt

Hämatom und Hügel

Diagnostik: Röntgen

Therapie: Ruhigstellung und Reposition (Rucksackverband), heilt in wenigen Wochen wieder zusammen (zuerst nicht so schön wird aber mit den Jahren ausgeglichen)

Kann man operativ sanieren, ist aber die Frage ob sich das auszahlt

Schultergelenksluxation

Nicht rund sondern kleine Delle an Schulter

Arm liegt nicht an Körper an, sondern federnd fixiert

Oberarmknochen kann davor, dahinter oder darunter sein

mögliche Begleitverletzung: Kompression oder Ruptur der Axilargefäße → Minderdurchblutung → rasch reponieren (wieder richtig positionieren)

Repositionieren durch entlang Arm ziehen, dann springt häufig wieder in Gelenkspfanne, man braucht Widerlager, Narkose hilft dabei Muskeln zu entspannen (durch Schmerzen kann es zu einer Verkrampfung der Muskulatur kommen und dann wird es schwerer)

Am häufigsten Reposition nach Arlt (über Stuhllehne)

Humerusschaftfraktur

Unter der Humerusschaftfraktur versteht man einen Knochenbruch im Bereich des Humerusschaftes (Oberarmknochen).

Humerusschaftfrakturen werden durch direkte und indirekte Gewalteinwirkung hervorgerufen.

Man unterscheidet nach Lage der Frakturlinie und Patientenalter:

proximale Humerusfraktur (Humeruskopffraktur)

Humerusschaftfraktur

distale Humerusfraktur

extraartikuläre Fraktur

suprakondyläre Humerusfraktur (Erwachsener)

suprakondyläre Humerusfraktur (Kind)

Gelenkfraktur

Die betroffenen Patienten klagen über starke Schmerzen. Es besteht eine Instabilität, in einigen Fällen lassen sich Krepitationen tasten. Hinzu kommen in der Regel eine Schwellung sowie ein Hämatom.22 Bluterguss kann zu erhöhtem Druck in Muskulatur führen und dadurch Gefäßnervenbündel beleidigen. Dadurch kann eine Störung der Nerven eintreten.

Der Nervus radialis verläuft spiralig um den Humerusschaft und kann durch eine Humerusschaftfraktur geschädigt werden. Wird der Nervus radialis im Rahmen einer Humerusschaftfraktur geschädigt, kommt es zum Ausfall der Extensoren23 Als Extensoren bezeichnet man die Muskeln bzw. Muskelgruppen, die in einem Gelenk eine Extension (Streckung) verursachen. https://flexikon.doccheck.com/de/Extensor am Unterarm, was zur so genannten Fallhand24 Eine Fallhand liegt dann vor, wenn eine Dorsalextension (Streckung (Extension) von Fingern oder Hand in Richtung des Handrückens) im Handgelenk gar nicht oder nur stark eingeschränkt möglich ist. Klinisch kommt es zu einem schlaffen Herabhängen der Hand. Eine Fallhand tritt häufig in Zusammenhang mit Läsionen des Nervus radialis auf. https://flexikon.doccheck.com/de/Fallhand führt. Auf der Streckseite des Unterarmes, auf dem Handrücken sowie auf der Dorsalseite der radialen 2 ½ Finger kommt es zu einem Sensibilitätsausfall.25 https://flexikon.doccheck.com/de/Humerusschaftfraktur

Bildgebendes Verfahren: Röntgen

Ellenbogenluxation

Eine Ellenbogenluxation ist eine Ausrenkung (Luxation) des Ellenbogengelenks zwischen dem Humerus und den beiden Unterarmknochen Radius und/oder Ulna. Am häufigsten ist die humero-ulnare Luxation.

Häufigste Ursache ist ein indirektes Trauma, z.B. durch Sturz oder Gewalteinwirkung.

Die traumatisch bedingte Ellenbogenluxation ist mit starken Schmerzen und Schwellungen sowie einer Fehlstellung und schmerzhaften Bewegungseinschränkungen im Ellenbogengelenk verbunden. Liegen Begleitverletzungen vor, können auch sensible Ausfälle, Paresen und Durchblutungsstörungen im Bereich der Unterarms und der Hand auftreten.26 https://flexikon.doccheck.com/de/Ellenbogenluxation

Delle am Ellenbogen zu sehen

Der Ellenbogen ist federnd fixiert (kann man selber nicht bewegen)

Bildgebendes Verfahren: Röntgen

Unterarmschaftfraktur, Radiusschaftfraktur

Eine Radiusschaftfraktur ist ein Knochenbruch (Fraktur) im Bereich des Speichenschafts (Corpus radii).27 https://flexikon.doccheck.com/de/Radiusschaftfraktur

Elle und Speiche können gebrochen sein, meist nur Speiche betroffenen

Bei Kindern Knochenhaut sehr ausgeprägt, hält Knochen zusammen

Bildgebendes Verfahren: Röntgen

Wenn verschoben muss man repositionieren, gibt gewisse Winkel, die wiederhergestellt werden müssen

Reposition durch Zug: an Fingern aufhängen und Gewicht an Arm

Reposition durch Druck: durch draufdrücken

Nervenläsionen

Bei Verletzungen des Armes können drei verschiedene Nerven betroffen sein.

Fallhand28 Eine Fallhand liegt dann vor, wenn eine Dorsalextension (Streckung (Extension) von Fingern oder Hand in Richtung des Handrückens) im Handgelenk gar nicht oder nur stark eingeschränkt möglich ist. Klinisch kommt es zu einem schlaffen Herabhängen der Hand. Eine Fallhand tritt häufig in Zusammenhang mit Läsionen des Nervus radialis auf. https://flexikon.doccheck.com/de/Fallhand

Hand nicht anhebbar

Nervus radialis

Oberarm Verletzung

Schwurhand29 Als Schwurhand bezeichnet man das muskuläre Ausfallmuster, das bei einer proximalen Schädigung des Nervus medianus auftritt, wenn der Patient einen Faustschluss versucht. Durch den Ausfall des Musculus flexor pollicis longus und brevis, sowie des radialen Anteils des Musculus flexor digitorum profundus können Daumen, Zeige- und Mittelfinger nicht mehr vollständig gebeugt werden. Der Kleinfinger und Ringfinger sind nicht betroffen. https://flexikon.doccheck.com/de/Schwurhand

Faustschluss nicht mehr möglich, Finger taub (Gefühlsstörung)

Nervus medianus

Selbstverletzungen am Handgelenk

Krallenhand30 Die Krallenhand ist eine charakteristische Hand- bzw. Fingerstellung, die bei einer Schädigung des Nervus ulnaris (Ulnarisparese) auftritt. Es besteht eine Überstreckung der Fingergrundgelenke bei gleichzeitiger Beugung in den Mittel- und Endgelenken der Finger wegen der fehlenden Funktion der Musculi lumbricales (ulnarer Teil) und der Musculi interossei dorsales und palmares. Die Abduktion und Adduktion in den Fingergrundgelenken ist aufgehoben. https://flexikon.doccheck.com/de/Krallenhand

Überstreckung Fingergrundgelenk und gleichzeitige Beugung in den Mittel- und Endgelenken

Nervus ulnaris

Ellenbogenluxation

Verletzungen untere Extremität

Hintere Hüftgelenksluxation

Unter dem Begriff Hüftgelenksluxation versteht man eine Luxation im Bereich des Hüftgelenkes.

Die Hüftgelenksluxation wird durch eine ausgeprägte Gewalteinwirkung, meist im Rahmen von Verkehrsunfällen (z.B. "dashboard injury") oder auch beim Sturz aus großer Höhe, hervorgerufen.

Man unterscheidet eine Luxation nach hinten, die häufiger vorkommt, und eine Luxation nach vorne.

Die betroffenen Patienten klagen über starke Schmerzen. Das Bein ist verkürzt und weist eine Fehlstellung auf. Bei der hinteren Luxation sieht man meistens eine Adduktion und eine Innenrotation, während die vordere Luxation zur Abduktion und zur Außenrotation führt.31 https://flexikon.doccheck.com/de/H%C3%BCftgelenksluxation

Bein federnd fixiert, scheinbare Beinkürzung

Bildgebendes Verfahren: Röntgen

Muss repositioniert werden: Zug in Richtung federnder Fixierung, dann springt das Gelenk hoffentlich wieder rein32 In Allgemeinanästhesie und bei vollständiger Muskelrelaxation wird das Becken durch eine Hilfsperson heruntergedrückt, während der Arzt das Hüftgelenk beugt und den Oberschenkel nach ventral zieht. Unter einem fühlbaren Ruck gleitet der Kopf in die Pfanne zurück. , wenn das nicht geht muss man die Repositionierung offen machen

Schenkelhalsfraktur

Die Schenkelhalsfraktur ist eine Fraktur des Oberschenkelhalses (Collum femoris).

Adduktionsfrakturen zeigen das typische Bild einer Trias bestehend aus

Fehlstellung des Beines in Außenrotation33 wegen des Muskelzugs der am Trochanter major ansetzenden Musculi glutaei (Musculus gluteus maximus, Musculus gluteus medius, Musculus gluteus minimus)

Verkürzung des Beines

(Druck)Schmerzen und Einschränkungen bei Bewegung(sversuch) im Hüftgelenk

Abduktionsfrakturen zeigen im Gegensatz dazu weniger stark ausgeprägte Symptome, da häufig trotz Fraktur eine hohe Reststabilität besteht. Oftmals sind Druckschmerzhaftigkeit und Schmerzen bei Stauchung des Hüftgelenks die einzigen klinischen Anhaltspunkte.

Prellmarken und Hämatome über der Frakturstelle können einen wichtigen Hinweis auf Art und Ausmaß des Traumas geben.34 https://flexikon.doccheck.com/de/Schenkelhalsfraktur

Bildgebendes Verfahren: Röntgen

Unterschenkelfraktur

Unter dem Begriff Unterschenkelfraktur versteht man einen Knochenbruch (Fraktur) im Bereich des Unterschenkels.35 https://flexikon.doccheck.com/de/Unterschenkelfraktur

Der dünnere Knochen ist das Wadenbein, der dickere das Schienbein

Sprunggelenksfraktur

Sprunggelenksfrakturen sind Frakturen der Knochen im Bereich des oberen Sprunggelenkes.36 https://flexikon.doccheck.com/de/Sprunggelenksfraktur

Bildgebendes Verfahren: Röntgen

Sprunggelenksdistorsion, Außenbandruzptur (Zerrung)

Eine Sprunggelenksdistorsion ist ein häufig auftretendes Trauma des Sprunggelenks, bei dem es zu einer Überdehnung oder Ruptur der inneren oder äußeren Seitenbänder kommt.37 https://flexikon.doccheck.com/de/Sprunggelenksdistorsion

Führt zu Schwellungen des Knöchels und des gesamten Fußrückens

Bildgebendes Verfahren: Röntgen

In Inversion gehaltene38 Man biegt den Vorfuß nach innen a.p. Sprunggelenksaufnahmen beidseitig zur Sicherung der Bandinsuffizienz im Seitenvergleich. Deutlich vermehrte Aufklappbarkeit des oberen Sprunggelenks links als Hinweis auf eine Außenbandruptur.

Hepatologie

Leberanatomie und -stoffwechsel

Die Leber ist das größte und wichtigste Stoffwechselorgan des menschlichen Körpers. Ihre Aufgaben sind u.a.:

Verwertung von Nahrungsbestandteilen

Abbau und Ausscheidung von Stoffen

Produktion lebenswichtiger Proteine39 https://flexikon.doccheck.com/de/Leber

Anatomie

Die Leber liegt im rechten Oberbauch in der Bauchhöhle hinter dem rechten Rippenbogen und reicht mit ihrem linken Leberlappen über die Mitte in den linken Oberbauch hinein. Damit grenzt das rotbraune, elastisch weiche Organ oben direkt an das Zwerchfell an, das Brust-und Bauchraum voneinander trennt. Der große rechte Leberlappen bildet den weitaus größten Teil des Organs. Der kleinere linke Leberlappen reicht in den linken Oberbauch hinüber.

An der Unterfläche der Leber befindet sich die Leberpforte: Hier treten die große Leberarterie und die Pfortader in das Organ ein. Der Gallengang verlässt hier die Leber und mündet – mit einem Abzweig in die Gallenblase – in den Zwölffingerdarm. Das ist der erste Darmabschnitt nach dem Magen. Über die Gallengänge wird die Galle also in den Zwölffingerdarm geleitet.

Mit ihrer Unterfläche grenzt die Leber an verschiedene Bauchorgane: rechts unter anderem an die Niere und den Zwölffingerdarm, links unter anderem an den Magen. Nach außen wird sie von einer Bindegewebskapsel zusammengehalten und ist zum großen Teil vom Bauchfell überzogen.

Die Lage der Leber im Körper

Ein Bindegewebsband (Ligamentum falciforme) trennt rechten und linken Leberlappen.

Die beiden großen Leberlappen bestehen aus Lebersegmenten. Jedes der Segmente enthält einen Hauptast der Leberarterie, der Pfortader und des Gallengangs. Bei der Pfortader handelt es sich um die sogenannte Darmvene, die ihr nährstoffreiches Blut in die Leber bringt. Die Leber wird also mit einem Gemisch aus sauerstoffreichem (Leberarterie) und nährstoffreichem (Pfortader) Blut versorgt.40 https://www.leber-ratgeber.de/die-leber/lage-der-leber-im-koerper-leber-ratgeber/index.html

In rechten Vorhof Gallengang Mündet in 12 Finger Darm

Feinstruktur der Leber, Leberläppchen

Die Leberläppchen sind kleine morphologische Struktureinheiten des Lebergewebes, die aus Leberzellen (Hepatozyten) aufgebaut sind.41 https://flexikon.doccheck.com/de/Leberl%C3%A4ppchen

Die weitere Unterteilung in Leberläppchen folgt ebenfalls der Aufteilung der drei genannten Strukturen. Jedes Leberläppchen besteht aus einem dreidimensionalen Netz von Balken und Platten aus Leberzellen. Die Hohlräume dazwischen werden von den so genannten Sinusoiden gefüllt. Das sind die Endverzweigungen der Leberarterie und der Pfortader, die sich in jedem Leberläppchen zu einem gemeinsamen Gefäß verbunden haben. In diesen Hohlräumen zwischen den Leberzellen beginnt auch das System der Gallengänge mit einem Netz aus winzigen Gallenkanälchen. Im Zentrum jedes Leberläppchens liegt außerdem ein Ästchen der Lebervene. Sie sammelt das Blut aus der Leber und leitet es in die untere Hohlvene, die zum Herzen führt.42 https://www.leber-ratgeber.de/die-leber/lage-der-leber-im-koerper-leber-ratgeber/index.html

Die Mitte jedes Leberläppchens bildet eine Zentralvene. Um sie herum sind radiär Reihen von Leberzellen angeordnet, die sich als große Zellen mit einem runden Zellkern und deutlichem Nukleolus darstellen. Aufgrund ihrer linearen Anordnung spricht man auch von Leberzellbalken bzw.-bälkchen.

Zwischen den Leberzellbalken befinden sich erweiterte Kapillargefäße, die Lebersinusoide. In ihnen mischt das arterielle Blut der Arteriae interlobulares mit dem venösen Blut der Venae interlobulares und fließt in Richtung auf die Zentralvene.43 https://flexikon.doccheck.com/de/Leberl%C3%A4ppchen

Vena portae teilt sich auf in kleine Gefäße, die wieder in den Zentralvenen zusammengefasst werden. Das Blut der Zentralvenen wird wieder gesammelt und in die Vena cava inferior geleitet.

Gefäße der Leberpforte

Vena portae (Pfortader): venöses, nährstoffreiches Blut aus Magen, Darm und Milz

Arteria hepatica propria: sauerstoffreiches Blut

Ductus hepaticus communis: leitet Galle aus der Leber

Lympphgefäße

Mikroskopischer Aufbau der Leber

Leberläppchen haben einen idealisiert hexagonalen Querschnitt mit einem Durchmesser von 1-2 mm. Jeweils drei Leberläppchen begrenzen eine kleine Bindegewebszone, die man als Periportalfeld bezeichnet. Sie hat im histologischen Schnitt etwa die Form eines Dreiecks und enthält die so genannte Glisson-Trias, die aus folgenden Elementen besteht:

Ductus biliferi interlobulares (Verzweigung des Gallengangs)

Arteria interlobularis (Ast der Arteria hepatica propria)

Vena interlobularis (Ast der Pfortader)44 https://flexikon.doccheck.com/de/Leberl%C3%A4ppchen

Bilirubinstoffwechsel

Die roten Blutkörperchen beinhalten Hämoglobin zum Sauerstofftransport. Sie haben eine Lebenszeit von 100 Tagen und werden dann abgebaut.

Bilirubin ist ein Abbauprodukt des Hämoglobins und hat eine gelb-bräunliche Farbe. Im Serum liegt es zu ca. 90% als albumingebundenes primäres Bilirubin vor.

Bilirubin entsteht beim Abbau des Hämoglobins, das vorwiegend bei der Zersetzung alter Erythrozyten durch Makrophagen in Milz und Leber freigesetzt wird. Das Häm des Hämoglobins wird dabei durch die Hämoxygenase in die Zwischenstufe Biliverdin abgebaut, welches dann durch die Biliverdinreduktase zu Bilirubin umgewandelt wird.

Dieses Bilirubin wird im Blutplasma sofort an Albumin gebunden, da es nicht wasserlöslich ist. Das meiste davon ist fest gebunden, aber ein Teil davon kann in der Leber dissoziieren, und freies Bilirubin tritt über ein Mitglied der OATP Familie in die Leberzellen ein und wird dann an zytoplasmatische Proteine gebunden. Nach seiner Aufnahme in die Leberzelle wird das Bilirubin an Glucuronsäure gekoppelt. Dabei entsteht konjugiertes Bilirubin.45 https://flexikon.doccheck.com/de/Bilirubin Die Reaktion wird durch das Enzym UDP Glucuronyl Transferase katalysiert. Danach wird das glucorinierte Bilirubin in die Gallenwege transportiert.

Ein Teil des glukorinierten Bilirubins gelangt auch in das Blut, wo es loser an Albumin gebunden wird und schließlich im Urin ausgeschieden wird. Im Blut ist somit auch ein kleiner Anteil konjugiertes Bilirubin neben dem freien Bilirubin vorhanden.

Der Großteil des konjugierten Bilirubins wird jedoch in den Verdauungstrackt transportiert. Die Darmschleimhaut ist für konjugiertes Bilirubin relativ undurchlässig, ist jedoch für unkonjugiertes Bilirubin und für Urobilinogene eine Reihe farbloser Derivate von Bilirubin, die durch die Wirkung von Bakterien im Darm gebildet werden. Infolgedessen werden einige Gallenpigmente und Urobilinogene im Portalkreislauf reabsorbiert. Einige reabsorbierte Substanzen werden erneut von der Leber ausgeschieden, aber kleine Mengen von Urobilinogenen treten in die allgemeine Zirkulation ein und werden im Urin ausgeschieden.46 https://archive.org/details/GanongsReviewOfMedicalPhysiology25thEdition/page/n523/mode/2up?view=theater

Aufgrund der oben beschriebenen Stoffwechselwege des Bilirubins kann man verschiedene Formen unterscheiden:

Indirektes Bilirubin: der nicht-kovalent an Albumin gebundene Teil des Bilirubins, der auch als primäres oder unkonjugiertes Bilirubin, kurz Biliu, bezeichnet wird. Das unkonjugierte Bilirubin ist hydrophob und lipophil, weshalb es im Blut nur proteingebunden transportiert werden kann.

Direktes Bilirubin: das glukuronidierte Bilirubin, auch sekundäres oder konjugiertes Bilirubin, kurz Bilic, genannt und das Delta-Bilirubin, bei dem konjugiertes Bilirubin kovalent an Albumin gebunden ist. Direktes Bilirubin ist hydrophil und lipophob.47 https://flexikon.doccheck.com/de/Bilirubin

Das direkte Bilirubin heißt direkt, weil man es direkt messen kann. Das indirekte Bilirubin berechnet sich aus der Differenz zwischen Gesamtbilirubin und direktem Bilirubin.

Wenn das indirekte Bilirubin erhöht ist muss das Problem vor der Glucoronierung liegen.

Wenn die Ausscheidung gestört ist sind das gesamte und das direkte Bilirubin erhöht.

Der Gallenfarbstoff kommt vom Hämoglobin, welches zu Bilirubin abgebaut wird.

Es gibt ein zentrales Enzym, dieses katalysiert die Glukoronierung des Bilirubins mit einem Zucker Molekül. Dieser Schritt ist wichtig für die Differentialdiagnose.

Wenn die Glukoronierung nicht auftritt haben wir indirektes (nicht konjugiertes nicht glucolisiert) Bilirubin.

Gelbsucht

Eine Erhöhung des Bilirubin nennt man Ikterus oder Gelbsucht. Diese kann durch konjugiertes sowie unkonjugiertes Bilirubin ausgelöst werden. Am schnellsten erkennt man es im Auge das bekommt gelb-/goldstich

Erhöhtes unkonjugiertes/indirektes Bilirubin: → Problem in Leber

Überproduktion: Hämolyse

Vererbter Konjugierungs Defekt: Gilbert Syndrom → leichte Erhöhung des Bilirubins, Leberwerte normal+

Erhöhtes konjugiertes/direktes Bilirubin: → Problem in Gallengang

Dubin-Johnson-Syndrom

Labordiagnose von Lebererkrankungen

Wenn Leberzellen kaputt gehen treten Transaminasen GOT und GPT ins Blut aus.

Wenn mit Gallenwegen was ist treten GGT und AP ins Blut.

LDH ist ein Enzym, das in Leberzellen, aber auch in Krebszellen ist. Wenn Zellen kaputt gehen, ist das besonders hoch, auch bei Muskelzerfall (Myolyse).

Hamolyse: vermehrt Häm fällt an

Akute Hepatitis: Transaminasen erhöht

Bei chronischer Hepatitis auch, aber nicht so hoch

Cholestase: Erhöhung cholestatische Enzyme

Hämolyse: LDH und indirektes Bilirubin

Myolyse: CK und LDH

Bilirubin hängt davon ab, wo das Problem gelegen ist:

direkt:

Hepatitiden

Alkoholische Leber Erkrankungen

indirekt:

Hämolyse

Myolyse Bilirubin normal

Die Erhöhung der Blutbild-Leberwerte kommt auf unterschiedlichem Wege zustande. So steckt bei GPT und GOT eine Leberzellschädigung dahinter, wie sie etwa bei einer akuten Virushepatitis oder einer Pilzvergiftung entsteht.

Die Leberwerte g-Glutamyltransferase (Gamma-GT), alkalische Phosphatase (AP) und Bilirubin sind hingegen bei einer Vielzahl von Erkrankungen erhöht, die einen Gallestau verursachen (wie Gallensteine, Lebertumoren, Leberzirrhose etc.).

Eine Anstieg der alkalischen Phosphatase (AP) und von Bilirubin kann außerdem auf Erkrankungen hinweisen, die nicht die Leber oder Galle betreffen. So erhöhen etwa bestimmte Formen von Blutarmut (Anämie) den Bilirubin-Wert.48 https://www.netdoktor.de/laborwerte/leberwerte/

Akute Hepatitis

Infektiöse Formen: Virus, Bakterielle Erreger, Pilze, Parasiten

Toxische Hepatitis: Alkohol, Medikamente, andere Drogen

Physikalische Formen: Strahlen, Leberquetschung

Immunpathologische Formen: Sarkoidose, Autoimmunhepatitis

Extrahepatische Formen: Entzündung der Gallenwege, Stauung

Angeborene Ursache: Eisen-, Kupferspeicherkrankheit

Hepatitis A

Familie der Picornaviridae

RNA-Genom

Übertragung: fäkal-oral

nicht chronisch

Therapie: keine, Schonung (kein Alkohol, weil zusätzliche Belastung)

heilt aus

Fallbericht

25jähriger Patient, bis vor 2 Wochen Urlaubsaufenthalt in Ägypten.

Aufnahme primär an der Chirurgischen Abteilung wegen Schmerzen im rechten Oberbauch (nicht kolikartig) und subfebriler Temperaturen wegen Verdacht auf Cholecystitis.

Transaminasen stark erhöht (GPT > GOT)

Hepatitis B

Familie der Hepadnaviridae

Doppelsträngiges DNA-Virus

Übertragung: Parenteral, Körperflüssigkeiten

Eintrittspforten = kleinste Verletzungen der Haut oder Schleimhaut

chronisch

verursacht Leberzellenkrebs (Virusgenom in Zellgenom der Leber eingebaut und stört Signalmechanismen)

Nachweisbar mit PCR Methode

Therapie nur symptomatisch

Hepatitis C

Familie der Flaviviridae

RNA-Virus

Übertragung: Nadeln

allgemeine Symptome

Hepatitis D

Kommt nur in Verbindung mit Hepatitis B vor

Übertragung: parenteral, sexuell

Hepatitis E

Hepatitis E – Virus

RNA-Virus

Übertragung: fakal-oral

nicht chronisch (außer Organtransplantierte mit Immunsuppresiva)

in der Schwangerschaft extrem hohe Mortalität

Knollenblätterpilzvergiftung

Hepatitis, die toxisch bedingt ist

Gibt 4 Stadien, 4. Stadium ist Leberkoma (nicht mehr erweckbar)

Chronische Hepatitis

Ursachen:

Virushepatitis B, D und C (Transplantierte mit Immunsuppression auch E)

Autoimmunhepatitis

Alkohol, Arzneimittel

Klinik:

Uncharakteristische Beschwerden

Fatigue Syndrom

vergrößerte Leber

Komplikationen:

Leberzirrhose

Leberkarzinom

Leberzirrhose

Das Endstadium aller chronischer Lebererkrankungen ist die Leberzirrhose

Hämochromatose

Als Hämochromatose bezeichnet man eine abnormale, vermehrte Ablagerung von Eisen (bzw. eisenhaltigen Verbindungen wie Hämosiderin) im Organismus als Folge einer erhöhten Eisenkonzentration im Blut.49 https://flexikon.doccheck.com/de/H%C3%A4mochromatose

Eisenspeicherkrankheit: Eisenstoffwechsel funktioniert nicht, wird zuviel aufgenommen und in Leber (und auch in Hormondrüsen) gespeichert → führt zu Dysfunktion (Bauspeicheldrüse – Diabetes, Hoden – vermindertes Testosteron, Frauen: Amenorrhö)

Eisen wird aufgenommen, nicht ausgeschieden und dann in Leber gespeichert

genetisch bedignt

Ferritin (Speicherform des Eisens) stark erhöht

Testosteron vermindert, weil Eisen wird in Hoden gespeichert und Hoden gehen dadurch kaputt

Fatigue Syndrom, Oberbauch, Gelenk

Leber und Milz können vergrößert sein

Diagnostik: Dunkle Haut, Diabetes, Gelenksbeschwerden, chronische Lebererkrankung im Labor → Ferritin und Transferritin bestimmen im Labor (muss beides erhöht sein)

Der Zusammenhang zwischen der Konzentration des Eisens im Blut und in der Leber ist linear

Autoimmunhepatitis

Erhöhte Leberwerte

Faktoren, die für das Vorliegen einer Autoimmunhepatitis sprechen:

negative Virusmarker

keine leberschädigenden Medikamente

kein Alkoholkonsum

weibliches Geschlecht

Primär biliäre Cholangitis (PBC)

Die primär biliäre Cholangitis, kurz PBC, ist eine von den intrahepatischen Gallenwegen ausgehende Lebererkrankung, die mit Entzündung und Fibrose der Leber einhergeht und in ihrem Endstadium in die Leberzirrhose übergeht.50 https://flexikon.doccheck.com/de/Prim%C3%A4r_bili%C3%A4re_Cholangitis

Endstadium der chronischen nichteitrigen destruierenden Cholangitis

Ursache: Autoimmunologische Erkrankung der Leber, die sich gegen die Gallengangsepithelien richtet → im Endstadium Verschluss der intrahepatischen Gallenwege mit Leberzirrhose

Klinik:

bei Frauen häufiger

uncharakterischtische Oberbauchbeschwerden

Diagniostik: Erhöhung der Antimitochondiralen Antikörper und erhöhte alkalische Phosphatase (AP)

Fettlösliche Vitamine werden nicht aufgenommen

Fallbeispiel

44jährige Patientin. Seit einem halben Jahr generalisierter Pruritus (Juckreiz). Im Rahmen einer Gesundenuntersuchung werden auffällige Leberwerte festgestellt.

Stark erhöhtes AP

Ultraschall Abdomen: Leber normal groß, glatte Oberfläche, unauffällige homogene Echostruktur, Gallenwege unauffällig.

ERCP (endoskopisch): unauffällige ERCP, keine Konturunregelmäßigkeiten im Ductus choledochus

Leberbiopsie: Geringgradige portale Entzündungsaktivität. Zeichen des beginnenden Umbaus bei Vernarbung der Portalfelder. In den Portalfeldern finden sich im unterschiedlichen Ausmaß eingelagert präexistente Gallengänge, welche teilweise von Lymphozyten durchwandert werden und verdämmernde Kerne aufweisen. Histomorphologisches Bild gut zu PBC passend.

Primär sklerosierende Cholangitis

Die primär sklerosierende Cholangitis ist eine seltene, chronisch verlaufende Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallengänge, die zur progressiv chronischen Cholestase mit anschließender biliärer Zirrhose führt.51 https://flexikon.doccheck.com/de/Prim%C3%A4r_sklerosierende_Cholangitis

Entzündung und Fibrosierung der intra- und extrahepatischen Gallenwege

Ursache: Autoimmunerkrankung

Klinik: Cholestase mit Gelbsucht und Juckreiz

Diagnostik: ERCP und Cholangio-MR

Morbus Wilson

Kupferspeicherkrankheit

Der Morbus Wilson ist eine erbliche Stoffwechselstörung, bei der es durch verminderte Ausscheidung zur Anhäufung und Ablagerung von Kupfer in verschiedenen Organsystemen kommt.

Die Symptomatik des Morbus Wilson ist variabel, die Krankheit manifestiert sich meist vor dem 20. Lebensjahr. Kupfer akkumuliert in zahlreichen Geweben, v.a. in der Leber, in der Kornea und im ZNS (v.a. Kleinhirn und Basalganglien), aber mitunter auch in Herz, Nieren und Knochen.

Die Leber ist zunächst im Sinne einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) betroffen. Im weiteren Verlauf bildet sich eine Leberzirrhose aus.

Durch Kupferablagerungen im Bereich der Basalganglien können neurologische Symptome auftreten, die dem Morbus Parkinson ähneln, zum Beispiel Flapping Tremor (Frequenz 3-6 Hz), zerebellärer Tremor (Frequenz 3-6 Hz, Intentionstremor, v.a. bei zielgerichteten Bewegungen oder Zeigeataxie). Weitere Zeichen sind Dysarthrie, choreatische Hyperkinesen, Pyramidenbahnzeichen und Dysphagie. Auch psychische Störungen sind möglich.

An den Augen können pathognomonische Kayser-Fleischer-Kornealringe auftreten.52 https://flexikon.doccheck.com/de/Morbus_Wilson (Brauner Rand in Iris)

Diagnostik:

Erhöhte Leberwerte

Ceruplasmin vermindert

Kayser-Fleischer-Ring

Kupfer Ausscheidung erhöht

Alkoholische Leberschäden

Alkoholische Fettleber

Die alkoholische Fettleber, kurz AFL, ist die leichteste Form eines alkoholtoxischen Leberschadens. Sie ist durch konsequente Alkoholkarenz vollständig reversibel.53 https://flexikon.doccheck.com/de/Alkoholische_Fettleber

kann nicht eindeutig einem Krankheitsbild zugeordnet werden

Druckgefühl im rechten Oberbauch

erkennen durch Dichte im Ultraschall

reversibel bei Alkoholkarenz

Alkoholhepatitis

Die alkoholische Steatohepatitis, kurz ASH, ist eine Form der Leberentzündung (Hepatitis). Sie ist ein nur noch teilweise reversibles Verlaufsstadium des alkoholtoxischen Leberschadens.54 https://flexikon.doccheck.com/de/Alkoholische_Steatohepatitis

Nekrosen

bei weiterer Alkoholzufuhr Übergang in Fibrose und schließlich Zirrhose

Gefahr eines plötzlichen akuten Leberversagens

Gallenfarbstoff (Bilirubin größer 3-5 mg pro

Alkoholinduzierte Leberzirrhose

Der alkoholtoxische Leberschaden ist eine infolge von Alkoholabusus entstehende Schädigung der Leber, die mit reversiblen Stadien beginnend in eine Leberzirrhose münden kann.55 https://flexikon.doccheck.com/de/Alkoholtoxischer_Leberschaden

nicht mehr reversibel

Symptome:

Delirium tremens – Tremor (Zittern), geht weg mit Alkohol, Problem im Gehirn

Gefühlsstörungen an Fußfläche: Gefühl wie auf Watte gehen → gehen gestelzt, heben Füße etwas höher als normal

Skipper nails – chronischer Nikotinabusus: brauner Finger, schwarzer Rand unter Nagel

Therapie:

Benzodiacipin (Psychopharmaka) gegen zittern (Problem: kann man von süchtig werden)

Vitamin B1

Fallbeispiel

der 36jährige Patient wird wegen Erbrechen und starkem Zittern an der Notfallaufnahme vorstellig. Anamnestisch ist ein chronischer Alkoholkonsum bekannt. Mehrere Alkohol-Entzugsaufenthalte sind fehlgeschlagen.

Thrombozyten (Blutplättchen) vermindert, geringe Erhöhung der Transaminasen, alles nichts besonderes

Leber viel echoreicher als Niere im Ultraschall → Fettleber

Leberzirrhose

Endstadium jeder chronischen Lebererkrankung (gibt Lebererkrankungen, die werden nicht chronisch)

Eine Leberzirrhose ist eine chronische Erkrankung der Leber, die mit einer Zerstörung der Läppchen- und Gefäßarchitektur durch eine entzündliche Fibrose einhergeht.

Funktionell ist die Leberzirrhose durch Leberinsuffizienz und portale Hypertension bei reduzierter Durchblutung der Leber gekennzeichnet. Es bestehen intrahepatische porto-systemische Shunts.56 https://flexikon.doccheck.com/de/Leberzirrhose

Häufigste Ursache: alkoholische Fettleber

Die Leber hat eine immense Regenerationsfähigkeit. Wenn diese Regeneration jedoch unkontrolliert geschieht stirbt das Gewebe ab und es kommt zu Verfaserungen wenn sich die Leber regeneriert. Diese Regeneration geschieht in einer Umstrukturierugn der Leber wobei Knoten (bindegewebige Regeneratknoten) gebildet werden und der Blutfluss gestört wird. Rund um die Knoten kommt es zur Bildung neuer Blutgefäße, um den Blutfluss innerhalb der Leber aufrechtzuerhalten. Das Fördervolumen dieses „Leberkreislaufsystems“ ist jedoch verringert, und es kommt zu einer Erhöhung des Drucks in der Vene, die Blut zur Leber transportiert (Pfortader, Vena portae). Dies führt zur Bildung von „Umgehungskreisläufen“ an der Leber vorbei. Nicht dafür geeignete Venen müssen nun mehr Blut transportieren. Der hohe Blutdruck im Pfortadersystem (portale Hypertension) kann zu verschiedenen Beschwerden durch Folgeerkrankungen führen.57 https://www.gesundheit.gv.at/krankheiten/leber/leberzirrhose

Folgen des Leberversagens:

Portale Hypertension mit Kollateralkreisläufen → Aszites, Beinödeme

Fehlende Syntheseleistung

Fehlende Entgiftungsfunktion → Bewusstlosigkeit, Persönlichkeitsveränderungen durch Ammoniak

Ein Umgehungskreislauf ist über die Speiseröhre, wodurch Probleme entstehen können.

Die Gerinnung ist ein gutes Maß für die Syntheseleistung

Ammoniak entsteht innerhalb des Eiweißstoffwechsels durch den Abbau bestimmter Aminosäuren. Die Leber neutralisiert das anfallende Ammoniak, indem sie es zu Harnstoff abbaut. Harnstoff ist wasserlöslich und kann sehr gut von der Niere ausgeschieden werden. Ist jedoch die Nierenfunktion eingeschränkt, dann kommt es bei dem Betroffenen zu erhöhten Harnstoffkonzentrationen im Blut. Ammoniak im Blut ist ab einer gewissen Konzentration toxisch, speziell für das Nervensystem. Eine Akkumulation der Substanz würde den pH-Wert des Bluts auf toxische Werte anheben. Für den Menschen ist die körpereigene Produktion an Ammoniak in der Regel kein Problem - so lange die Leber ordentlich funktioniert und damit die pH-Wert-Veränderungen ausbleiben. Ist jedoch die Leberfunktion entscheidend eingeschränkt, dann kann diese pH-Wert-Erhöhung für Schäden verantwortlich werden, die bis ins Gehirn reichen, zum Beispiel eine hepatische Enzephalopathie. Im Extremfall kann eine derartig bedingte Enzephalopathie in einem Leberkoma enden. Ein typischer Fall, wo ein solches Szenario eintreten kann, ist die Leberzirrhose. Wie für biologische Prozesse typisch, wird der sich langsam aufbauende Schaden erst gar nicht bemerkt. Aber nach und nach kommt es zu einer sich verschlimmernden Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit. Ohne weitere Behandlung kommt es dann zu einer Abschaltung von intellektuellen Fähigkeiten. Solche Szenarien sind besonders typisch bei Alkoholikern, die sich „um ihren Verstand gesoffen“ haben. Aber nicht alle Menschen mit einer Leberzirrhose sind Alkoholiker.58 https://www.leberwerte-lexikon.de/ammoniak-leber-leberzirrhose.html

Klinik:

Aszites

Haut grau-gelblich (Ikterus)59 Als Ikterus bezeichnet man eine Gelbfärbung der Haut, Schleimhäute und innerer Organe infolge einer Hyperbilirubinämie. Sichtbar wird der Ikterus in der Regel ab einer Bilirubinkonzentration von 2 mg/dl. Bei Gelbfärbung und einer Bilirubinkonzentration zwischen 1 und 2 mg/dl spricht man von einem Subikterus. https://flexikon.doccheck.com/de/Ikterus

Spider nävi (Rote Flecken, bei denen kleine Gefäße weggehen)60 Ein Spidernävus ist ein vornehmlich bei chronischen Lebererkrankungen auftretendes Hautzeichen (Leberhautzeichen). Es handelt sich um eine höchstens einige Zentimeter durchmessende, sichtbare Erweiterung der arteriellen Hautgefäße. https://flexikon.doccheck.com/de/Spidern%C3%A4vus

Palmar- und Plantarerythem61 Als Palmarerythem bezeichnet man eine flächige Rötung (Erythem) der Handinnenseiten (Palma manus). https://flexikon.doccheck.com/de/Palmarerythem Als Plantarerythem bezeichnet man eine flächige Rötung (Erythem) der Fußsohlen (Planta pedis). https://flexikon.doccheck.com/de/Plantarerythem

Lacklippen62 Als Lacklippen bezeichnet man in der Medizin auffallend glänzende und gerötete Lippen, die wirken, als ob sie geschminkt wären. https://flexikon.doccheck.com/de/Lacklippen

Lackzunge63 Unter einer Lackzunge versteht man eine glatte, auffällig glänzend-rote Zunge. https://flexikon.doccheck.com/de/Lackzunge

Mundwinkelrhagade64 Mundwinkelrhagaden sind kleine, meist sehr schmerzhafte Einrisse (Rhagaden) in den Mundwinkeln mit entzündlichem Hof. https://flexikon.doccheck.com/de/Mundwinkelrhagaden

Prurigo simplex subacuta65 Unter einem Prurigo simplex subacuta versteht man eine schubweise verlaufende Dermatose, die sich durch ein Exanthem mit stark juckenden Papeln manifestiert. https://flexikon.doccheck.com/de/Prurigo_simplex_subacuta

Atrophie66 Mit dem Begriff Atrophie wird in der Pathologie ein wahrnehmbarer Gewebeschwund bezeichnet. Das entsprechende Verb lautet atrophieren. https://flexikon.doccheck.com/de/Atrophie : mager (In der Nacht wird Glucose aus der Leber freigesetzt, bei der Leberzirrhose ist dies nicht mehr der Fall → Mangelzustand → wird aus Muskulatur abgebaut)

Teleangiektasie67 Teleangiektasien sind makroskopisch sichtbare Erweiterungen oberflächlich gelegener kleinster Blutgefäße (z.B. Kapillaren) von Haut und Schleimhaut. https://flexikon.doccheck.com/de/Teleangiektasie

Dupuytren-Kontraktur68 Die Dupuytren-Kontraktur ist eine durch Fibrose und Schrumpfung der Palmaraponeurose bedingte Kontraktur der Hand und Finger. https://flexikon.doccheck.com/de/Dupuytren-Kontraktur

Caput medusae69 Das Caput medusae ist eine Komplikation der portalen Hypertension. Durch Umgehung der Leberstrombahn über die im Bereich der Hautvenen der Nabelregion (Venae paraumbilicales) vorhandene portokavale Anastomose füllen sich die normalerweise nicht sichtbaren Hautvenen stark an. Sie werden als Varizen sichtbar, d.h. sie nehmen einen geschlängelten Verlauf an und schimmern bläulich durch die Haut hindurch. https://flexikon.doccheck.com/de/Caput_medusae

Verlust der Körperbeharung (Verweiblichung des Hormonstatus)

Leber vergrößert, verhärtet, höckrig

Typischer Laborbefund: Serum Elektrophorese → Blutwasser elektrisch in Eiweiße auftrennen

Komplikationen der Leberzirrhose:

Portale Hypertension und Ösophagusvarizen70 Umgehungskreisläufe besonders in Speiseröhre und die können bluten

Aszites

Hepatische Encephalopathie

Hepatocelluläres Karcinom

Therapie: keine medikamentöse, nur Lebertransplantation und Maßnahmen, um Zeit bis Transplantation zu überbrücken

Aszites

Als Aszites bezeichnet man eine pathologische Ansammlung von freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle, genauer gesagt der Peritonealhöhle. Der Begriff wird sowohl für das Krankheitsbild als auch für die Flüssigkeit verwendet.71 https://flexikon.doccheck.com/de/Aszites

Flüssigkeit schwarz im Ultraschall und dunkelgrau im CT

Nabelhernie:

kann einreißen (nur noch sehr dünn) → Bauchöhle offen und kann zu Infektion kommen

Ursache des Aszites ist immer der Austritt von Flüssigkeit aus Blutgefäßen in die Bauchhöhle.72 https://flexikon.doccheck.com/de/Aszites In diesem Fall bewirkt die portale Hypertension eine Erhöhung des hydrostatischen Druckes im Venengebiet des Bauchraumes. Dadurch werden die flüssigen Blutbestandteile aus den Blutgefäßen gedrückt. Begünstigt wird dies durch einen niedrigen Albumingehalt. Normalerweise sorgt das Albumin dafür, dass das Wasser in den Blutgefäßen gehalten wird.

Therapie:

Asziotespunktion (anstechen und ablassen, muss man gleich auch Albumin geben sonst fließt Wasser einfach weiter raus)

Entwässernde Mittel

Portale Hypertension behandeln

Man kann das Wasser per Perkussion lokalisieren.

Ösophagus- und Fundusvarizen

Der Umbau der Leber führt zu einer Verengung der Blutstrombahn und dadurch zu eienr Behinderung des Blutflusses mit Rückstau vor der Leber. Deshalb sucht sich das Blut Umgeungsbahnen, vor allem in der Speiseröhre. Dies führt zu Ösophagus- und Fundusvarizen.

Ösophagusvarizen sind durch portale Hypertension bedingte Varizen der submukös gelegenen Venen des Ösophagus. Blutungen aus Ösophagusvarizen stellen eine lebensbedrohliche Komplikation dar und sind ein medizinischer Notfall.73 https://flexikon.doccheck.com/de/%C3%96sophagusvarizen

Fundusvarizen sind pathologische Erweiterungen (Varizen) intramuraler und/oder submuköser Venen (Venae gastricae) im Bereich der Magenkuppel (Fundus gastricus).74 https://flexikon.doccheck.com/de/Fundusvarizen

Therapie der Blutung:

Endoskopie der Speiseröhre mit Unterspritzung: Mittel spritzen, das zur Trombosierung führt

Banding: Abschnüren mit Gummiband

Kompression durch Sonde mit Ballon

Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten und Volumensubstitution

TIPS (Verbindung zwischen Venen)

Früher versucht Vena portae und Vena cava inferior zu verbinden → Blut wurde nicht mehr entgiftet. Nur Milz Vene hat auch nichts gebracht

Heute: Stent in Pfortaderast, bringt aber nichts wenn Leber schlechte Syntheseleistung hat

Hepatische Enzephalopathie

Die hepatische Enzephalopathie, kurz HE, ist eine Funktionsstörung des ZNS, die durch eine fortgeschrittene Lebererkrankung (z.B. Leberzirrhose) mit Leberfunktionsstörung bedingt ist.75 https://flexikon.doccheck.com/de/Hepatische_Enzephalopathie

Ammoniak entsteht innerhalb des Eiweißstoffwechsels durch den Abbau bestimmter Aminosäuren. Die Leber neutralisiert das anfallende Ammoniak, indem sie es zu Harnstoff abbaut. Harnstoff ist wasserlöslich und kann sehr gut von der Niere ausgeschieden werden. Ist jedoch die Nierenfunktion eingeschränkt, dann kommt es bei dem Betroffenen zu erhöhten Harnstoffkonzentrationen im Blut. Ammoniak im Blut ist ab einer gewissen Konzentration toxisch, speziell für das Nervensystem. Eine Akkumulation der Substanz würde den pH-Wert des Bluts auf toxische Werte anheben. Für den Menschen ist die körpereigene Produktion an Ammoniak in der Regel kein Problem - so lange die Leber ordentlich funktioniert und damit die pH-Wert-Veränderungen ausbleiben. Ist jedoch die Leberfunktion entscheidend eingeschränkt, dann kann diese pH-Wert-Erhöhung für Schäden verantwortlich werden, die bis ins Gehirn reichen, zum Beispiel eine hepatische Enzephalopathie. Im Extremfall kann eine derartig bedingte Enzephalopathie in einem Leberkoma enden. Ein typischer Fall, wo ein solches Szenario eintreten kann, ist die Leberzirrhose. Wie für biologische Prozesse typisch, wird der sich langsam aufbauende Schaden erst gar nicht bemerkt. Aber nach und nach kommt es zu einer sich verschlimmernden Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit. Ohne weitere Behandlung kommt es dann zu einer Abschaltung von intellektuellen Fähigkeiten. Solche Szenarien sind besonders typisch bei Alkoholikern, die sich „um ihren Verstand gesoffen“ haben. Aber nicht alle Menschen mit einer Leberzirrhose sind Alkoholiker.76 https://www.leberwerte-lexikon.de/ammoniak-leber-leberzirrhose.html

Gehirn Substanzen durch Ammoniak gestört

Gibt zwei Versionen: Leberausfallskoma und Leberzerfallskoma, bei Leberzirrhose ist es das Leberausfallskoma

Das Coma hepaticum oder Leberkoma ist eine schwere Form der Bewusstseinsstörung (Koma), die bei einem Organversagen der Leber (Leberinsuffizienz) auftritt. Es ist die schwerste Form der hepatischen Enzephalopathie.

Man kann zwei Formen des Coma hepaticum unterscheiden.

Das Leberzerfallskoma - auch endogenes Leberkoma genannt - wird durch einen akuten Untergang von Lebergewebe hervorgerufen. Es kann zum Beispiel in Folge einer fulminant verlaufenden Virushepatitis oder einer Vergiftung (Tetrachlorkohlenstoff, Paracetamol, Knollenblätterpilze), auftreten.

Das Leberausfallkoma entwickelt sich auf dem Boden einer Leberzirrhose. Über Kollateralkreisläufe wird Blut an der Leber vorbeigeleitet, so dass neurotoxische Stoffwechselprodukte (Ammoniakverbindungen, Phenole), die normalerweise von der Leber eliminiert werden, direkt zum Gehirn gelangen. Diese Form des Leberkomas wird meist durch bestimmte Auslöser getriggert, z.B. durch eine hohe Eiweißzufuhr oder Alkoholkonsum.77 https://flexikon.doccheck.com/de/Coma_hepaticum

Man kann versuchen den Eiweißabbau zu verhindern, indem man die Darmbakterien abtötet, die Darmpassage beschleunigt oder die Restentgiftungsfunktion der Leber beschleunigt

Hepatozelluläres Karzinom

Das hepatozelluläre Karzinom ist ein vom Funktionsgewebe der Leber (Hepatozyten) ausgehender maligner Tumor.78 https://flexikon.doccheck.com/de/Hepatozellul%C3%A4res_Karzinom

Bösartige Entartung der Hepatozyten

Entsteht meist auf Basis einer Leberzirrhose oder Hepatitis B und C

Cholangiozelluläres Karzinom

Unter einem Gallengangskarzinom oder Cholangiokarzinom versteht man einen malignen Tumor im Bereich der ableitenden Gallenwege.79 https://flexikon.doccheck.com/de/Gallengangskarzinom

Bösartiger Tumor, der von den Epithelien der Gallenwege ausgeht

Sosntige Lebertumoren

Gibt Tumore, die besonders gern in die Leber metastasieren:

Dickdarm

Pankreas

Lunge

Brust

Lebermetastasen sind Tochtergeschwülste (Metastasen) maligner Tumoren, die in der Leber lokalisiert sind. Sie gelangen über das Blut- oder Lymphgefäße in die Leber.

Die Ursache von Lebermetastasen sind maligne Tumoren in anderen Körperregionen, insbesondere im Magen-Darm-Trakt, d.h. im Zuflussgebiet der Vena portae (Pfortader). Lebermetastasen kommen aber auch bei Tumoren anderer Organsysteme vor, insbesondere beim Bronchialkarzinom und beim Mammakarzinom.80 https://flexikon.doccheck.com/de/Lebermetastase

Echinococcuszyste

Die zystische Echinokokkose ist die durch Infektion mit dem Parasiten Echinococcus granulosus hervorgerufene Form der Echinokokkose. Echinococcosus granulosus ist ein Bandwurm, der weltweit verbreitet ist und hauptsächlich in Mittelmeerländern und auf dem Balkan vorkommt. Endwirte sind Hund, Katze und Schwein (Polen). Zwischenwirte sind vor allem Schafe und Nager. Der Mensch als Fehlwirt wird durch orale Aufnahme von Larven infiziert.

Nach Aufnahme schlüpfen die Larven im Darm und erreichen über die Vena portae zunächst die Leber, dann auch andere Organe, vor allem die Lunge. Die Inkubationszeit bis zum Auftreten klinischer Zeichen kann mehrere Jahre betragen. Die bei Erkrankung entstehenden Zysten sind bei Echinococcus granulosus von einer Bindegewebskapsel umgrenzt.81 https://flexikon.doccheck.com/de/Zystische_Echinokokkose

Hundebandwurmzyste

Muss man in einem Zuge herausschneiden, nicht eröffnen weil da sind kleine Hundebandwürmer drin

analog: Fuchsbandwurm

Fallbeispiel

55jähriger Patient, jahrzehntelanger Alkoholmissbrauch

Gerinnung nur noch Hälfte

Ammoniak erhöht

Leicht erhöhte Transaminasen (damit fängt man nichts an)

Bauchwasser

Gallenblase/Gallenwege

Gallensteine

Als Cholelithiasis wird das Vorhandensein von Konkrementen82 Als Konkrement bezeichnet man Festkörper, die sich durch Ausfällung von in Körperflüssigkeiten gelösten Substanzen in Hohlräumen des Organismus bilden. Auch pathologische Hartsubstanzansammlungen in den Weichteilen (z.B. heterotoper Knochen) werden als Konkremente bezeichnet. https://flexikon.doccheck.com/de/Konkrement in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) oder in den angeschlossenen extra- oder intrahepatischen Gallenwegen (Choledocholithiasis) bezeichnet.83 https://flexikon.doccheck.com/de/Cholelithiasis

Als Cholezystolithiasis wird eine Cholelithiasis mit Vorhandensein von Konkrementen in der Gallenblasen bezeichnet.84 https://flexikon.doccheck.com/de/Cholezystolithiasis Gallenstein in Gallenbalse

Als Choledocholithiasis wird eine Cholelithiasis mit Vorhandensein von Konkrementen im Ductus choledochus85 Der Ductus choledochus ist ein Teil der extrahepatischen Gallenwege. Er ist die Fortführung des Ductus hepaticus communis nach dem Abgang des Ductus cysticus und leitet die Galle aus der Leber bzw. aus der Gallenblase in das Duodenum. https://flexikon.doccheck.com/de/Ductus_choledochus bezeichnet.86 https://flexikon.doccheck.com/de/Choledocholithiasis Gallenstein in Gallengang, führt zu Schmerzen und Gelbsucht

Risikofaktoren:

weibliches Geschlecht

Schwangerschaft

Fettreiche Ernährung, Übergewicht

Klinik:

Druck und Schmerz im rechten Oberbauch

Blähungen

Unverträglichkeit von Fett

Gallenkolik (Schmerz kommt und geht, kommt und geht)

Gelbsucht bei Verschluss der Gallenwege

Diagnose:

Sonographie: manchmal sieht man die Steine nicht gut, aber den Schallschatten, Gallenblase ist echoarm

ERCP (endoskopisch, wenn der Stein in den Gallenwegen ist kann man such gleich versuchen ihn rauszuziehen)

Labor → AP, Bilirubin, Gallensäuren (cholestatischens Bild)

Therapie:

Gallensteine ohne Schmerzen macht man nichts, werden erst behandelt wenn sie Beschwerden machen

Wenn Gallenstein in Gallenwege reingeht, dann verursacht er eine Gelbsucht und dann muss man ihn behandeln

Cholezystektomie87 Die Cholezystektomie, kurz CCE, ist ein chirurgisches Verfahren zur Entfernung (Ektomie) der Gallenblase. https://flexikon.doccheck.com/de/Cholezystektomie

Akute Cholezystitis

Die Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase. Sie kann akut, chronisch und als akuter Schub bei einer chronischen Entzündung auftreten.

Eine akute Cholezystitis ist fast immer Folge eines Verschlusses des Ductus cysticus durch einen Gallenstein. Die Ätiologie entspricht daher weitgehend der Cholezystolithiasis bzw. Cholelithiasis.88 https://flexikon.doccheck.com/de/Cholezystitis

Therapie:

Cholezystektomie89 Die Cholezystektomie, kurz CCE, ist ein chirurgisches Verfahren zur Entfernung (Ektomie) der Gallenblase. https://flexikon.doccheck.com/de/Cholezystektomie

Vor und nach der Operation Antibiotika

in der akuten Phase Nahrungskarenz

Fallbeispiel

in der Nacht beginnend krampfartige Schmerzen im Epigastrium (Region vor Magen), auf den gesamten Bauch ausstrahlend. Seit 26.1. Fieber bis über 38 Grad Celsius.

Die Patientin sucht die Notfallaufnahme eines Universitätsspitals auf. Ein Abdomen-leer-Röntgen wird durchgeführt: Röntgen normal

Die Patientin erhält eine analgetische Medikation und wird zur weiteren Abklärung und Therapie dem Hausarzt zugewiesen.

Wegen weiterer Verschlechterung sucht die Patientin die Notfallaufnahme eines anderen Krankenhauses auf. Es bestehen kolikartige Oberbauchbeschwerden mit hohem Fieber.

Deutlich erhöhte Entzündungszeichen

erhöhte Leukozyten

Leberwerte normal

im CT große Gallenblase mit verdickter Gallenblasenwand und Gallenstein

→ akute Cholecystitis bei Choledocholithiasis

Chronische Cholezystitis

Die chronische Cholezystitis ist fast immer mit dem Vorhandensein von Gallensteinen assoziiert. Sie stellt das Resultat rezidivierender Attacken einer akuten oder subakuten Cholezystitis und anhaltender mechanischer Reizung der Gallenblasenwand durch Gallensteine dar. Über ein Viertel der Patienten weisen Bakterien in der Galle auf, wobei das Operationsrisiko dadurch vermutlich nur gering erhöht ist.90 https://flexikon.doccheck.com/de/Cholezystitis

Therapie: Cholezystektomie91 Die Cholezystektomie, kurz CCE, ist ein chirurgisches Verfahren zur Entfernung (Ektomie) der Gallenblase. https://flexikon.doccheck.com/de/Cholezystektomie

Cholangitis

Als Cholangitis bezeichnet man die Entzündung der Gallenwege.92 https://flexikon.doccheck.com/de/Cholangitis

Bakterielle Entzündung der intra- oder extrahepatischen Gallenwege durch Stein oder nach operativen Eingriffen

Meist durch Abflussbehinderung in den Gallengängen

Klinik: ähnlich wie bei Cholozystitis

Diagnostik: Sonographie und ERC

Therapie: Papillotomie93 Unter einer Papillotomie versteht man die Spaltung der Papilla duodeni major (Schleimhautfalte im Pars descendens des Zwölffingerdarms) mitsamt des Sphinkterapparates (Sphincter oddi, Komplex aus glatter Muskulatur). https://flexikon.doccheck.com/de/Papillotomie und Steinextraktion, Stent, Antibiotika, Nahrungskarenz

Gallenblasen- und Gallengangskarzinom

Das Gallenblasenkarzinom ist eine maligne Neubildung im Bereich der Gallenblase und den Gallenwegen bzw. des großen Gallengangs.94 https://flexikon.doccheck.com/de/Gallenblasenkarzinom

Unter einem Gallengangskarzinom oder Cholangiokarzinom versteht man einen malignen Tumor im Bereich der ableitenden Gallenwege.95 https://flexikon.doccheck.com/de/Gallengangskarzinom

Klinik: Ijkterus, Schmerz im rechten Oberbauch, Appetitlosigkeit

Diagnostik: ERCP96 Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie oder kurz ERCP ist ein endoskopisches Verfahren zur Darstellung und Untersuchung der Gallen- und Pankreasgänge. Die Darstellung erfolgt dabei durch lokale Applikation von Kontrastmittel unter Durchleuchtung mit einem Bildwandler. https://flexikon.doccheck.com/de/Endoskopische_retrograde_Cholangiopankreatikographie , PTC97 Die perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) ist ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung der ableitenden Gallenwege (Cholangiographie) über eine von außen durch die Haut und das Lebergewebe in die intrahepatischen Gallengänge eingebrachte Punktionsnadel. Die PTC bietet zudem eine Möglichkeit zur nicht-chirurgischen Dekompression der Gallenwege und Behebung einer Cholestase durch Bougierung bzw. zusätzliches Einbringen eines Stents oder Drainagekatheters in das betroffene Gallenwegssegment. https://flexikon.doccheck.com/de/Perkutane_transhepatische_Cholangiographie , Cholangioskopie98 Die Cholangioskopie ist eine endoskopische Methode zu Visualisierung des Lumens der Gallenwege. https://flexikon.doccheck.com/de/Cholangioskopie , Sonographie, CT, MR

Therapie: OP, Stents

Pancreascarcinom Fallbeispiel

79jähriger Patient, 10 kg Gewichtsverlust im letzten halben Jahr (58 kg bei 176 cm)99 Gewichtsverlust ist B-Symptomatik , ansonsten weitgehend beschwerdefrei.

Transaminasen (GOT, GPT) erhöht

Cholestatische Enzyme (GGT, AP) erhöht

LDH erhöht

Bilirubin erhöht

sieht fast aus wie Hepatitis, wird aber immer cholestatischer

Raumforderung im CT sichtbar

leuchtendes PET CT

Diagnostik von Leber- und Gallenwegserkrankungen

Sonographie:

Organstruktur, Raumforderungen, Abszesse, Zysten, Gallensteine, Erweiterungen und Verengungen der Gallengänge

klassischte und einfachste Untersuchung der Gallenwege

CT, MR:

Raumfordernde Prozesse, Größenausdehnung, Metastasensuche, Gallensteine, Erweiterung und Verengungen der Gallengänge

dann braucht man ein CT

ERCP/ERC:

= endoskopische retrograde Cholangio(pancreatico)graphie

Gallensteine, Erweiterungen und Verengungen der Gallengänge; therapeutische Eingriffe

wichtigste für Untersuchung und Therapie

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie oder kurz ERCP ist ein endoskopisches Verfahren zur Darstellung und Untersuchung der Gallen- und Pankreasgänge. Die Darstellung erfolgt dabei durch lokale Applikation von Kontrastmittel unter Durchleuchtung mit einem Bildwandler.100 https://flexikon.doccheck.com/de/Endoskopische_retrograde_Cholangiopankreatikographie

Cholangioskopie:

Pathologische Wandveränderungen, „Babyendoskop“

wird nicht mehr gemacht

Die Cholangioskopie ist eine endoskopische Methode zu Visualisierung des Lumens der Gallenwege.101 https://flexikon.doccheck.com/de/Cholangioskopie

PTC:

= perkutane transhepatische Cholangiographie

selten

Die perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) ist ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung der ableitenden Gallenwege (Cholangiographie) über eine von außen durch die Haut und das Lebergewebe in die intrahepatischen Gallengänge eingebrachte Punktionsnadel. Die PTC bietet zudem eine Möglichkeit zur nicht-chirurgischen Dekompression der Gallenwege und Behebung einer Cholestase durch Bougierung bzw. zusätzliches Einbringen eines Stents oder Drainagekatheters in das betroffene Gallenwegssegment.102 https://flexikon.doccheck.com/de/Perkutane_transhepatische_Cholangiographie

Ulcusleiden

Das Ulcus ventriculi ist ein Geschwür (Ulkus) der Magenschleimhaut. Es handelt sich um eine Form der gastroduodenalen Ulkuskrankheit.103 https://flexikon.doccheck.com/de/Ulcus_ventriculi

Das Ulcus duodeni ist ein Defekt der Duodenalschleimhaut, welcher die Lamina muscularis mucosae durchdringt (Ulkus). Es handelt sich um eine Form der gastroduodenalen Ulkuskrankheit.104 https://flexikon.doccheck.com/de/Ulcus_duodeni

Magen- und Zwolffingerdarm Geschwüre

Ursachen

Häufigste Ursachen: Heliobakter pylori Infektion, Medikamente (Aspirin, Nicht steroidale Antirheumatike)

Entstehen aufgrund von chronischer Entzündung:

A- Gastritis → Autoimmun

Die Typ-A-Gastritis ist eine seltene, autoimmun bedingte Form der chronischen Gastritis. Sie macht etwa 5% der Fälle einer chronischen Gastritis aus.

Die Typ-A-Gastritis ist eine seltene Autoimmunerkrankung, bei der sich Antikörper gegen die Parietalzellen der Magenschleimhaut (Parietalzellantikörper, ca. 90% der Fälle) sowie gegen den Intrinsic Factor (Intrinsic-Factor-Antikörper, ca. 70% der Fälle) bilden.105 https://flexikon.doccheck.com/de/Typ-A-Gastritis

B-Gastritis → Bakterien (Heliobacter pylori)

Die Typ-B-Gastritis ist eine durch Bakterien ausgelöste Form der chronischen Gastritis. Meist handelt es sich dabei um Helicobacter pylori.

Die Typ-B-Gastritis ist die häufigste Form der chronischen Gastritis. Sie macht knapp 85% der Fälle aus.106 https://flexikon.doccheck.com/de/Typ-B-Gastritis

C-Gastritis → Medikamente und andere Substanzen (NSAIDs107 Als nichtsteroidale Antirheumatika, kurz NSAR, bezeichnet man schmerzlindernde und entzündungshemmende Medikamente, die sich nicht von Sterinen ableiten und über eine Hemmung der Cyclooxygenase wirken. https://flexikon.doccheck.com/de/Nichtsteroidales_Antirheumatikum , Aspirin, Kortikosteroide108 Kortikosteroide, oder kurz Kortikoide, sind Steroidhormone, die in der Nebennierenrinde aus Cholesterin synthetisiert werden. Im weiteren Sinn werden auch synthetisch hergestellte Analoga der Steroidhormone als Kortikosteroide bezeichnet. https://flexikon.doccheck.com/de/Kortikosteroid )

Die Typ-C-Gastritis ist eine Form der chronischen Gastritis, die chemisch-toxisch induziert ist.

Unter den chronischen Gastritiden macht die Typ-C-Gastritis ca. 10–30 % der Fälle aus.

Die Gastritis ist eine Entzündung der Magenschleimhaut.109 https://flexikon.doccheck.com/de/Gastritis

Komplikationen

Arrosionsblutung: kann bluten, lebensbedrohlich

Perforation: Locjh bekommen

Maligne Entartung: Magenkrebs

Ulcusblutung Behandlung durch Klipping → Gefäß mit Klammern vershcließen

wird primär endoskopisch, nicht operativ versorgt

Blutgefäß mit Klip abklemmen und daducrch Blutung stoppen

chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Entzündlicher Prozess durch Immunphänomene

Morbus Crohn vs. Colitis ulcerosa

Morbus Crohn

Der Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Gastrointestinaltraktes, der bevorzugt Ileum und Colon befällt, seltener Ösophagus und Mund. Charakterisierend für Morbus Crohn ist der diskontinuierliche, transmurale und segmentale Befall (sog. "skip lesions") der Darmschleimhaut.110 https://flexikon.doccheck.com/de/Morbus_Crohn

Ursachen (nicht ganz klar):

genetisch

Umweltfaktoren

intestinale Mikroflora

→ abnormale Immunantwort in der Mukosa

Der Morbus Crohn beginnt meistens beim jungen Erwachsenen mit unspezifischen Symptomen; dazu gehören Müdigkeit, Gewichtsverlust, Schmerzen im rechten Unterbauch und (meist unblutige) Durchfälle. Daneben können Fieber, Anorexie, Übelkeit und Erbrechen auftreten. Es treten Analfissuren, Fisteln und extraintestinale Manifestationen auf. Des öfteren sind auch schmerzhafte Ulzera und Aphthen in der Mundhöhle.111 https://flexikon.doccheck.com/de/Morbus_Crohn

Als Fistel bezeichnet man eine pathologische oder künstlich angelegte, röhrenartige Verbindung zwischen zwei Hohlorganen bzw. zwischen einem Organ und der Körperoberfläche.112 https://flexikon.doccheck.com/de/Fistel

Histologie: granular

Extraintestale phänomenen:

Gelenksentzündugnen

Knochenveränderungen

Hautveränderungen

Gallenblasenerkrankungen

Entzündugnen am auge

Anämie eisenmangel

Darm nimmt vitamin b12 oder folsäure nicht auf

Nierensteine

Neurologische phänomene

Verlauf episodenhaft

Therapie akut: Kortison

Dünndarmverengung mit Ballon aufblasen

Fallbeispiel

29jährige Patientin, seit Jahren chronische „Bauchschmerzen“.

Auswärtig wurde die Diagnose einer chronischen Gastritis gestellt, Helicobacter-Eradikation.

CRP, Leukozyten, Neutrophile, Thrombozyten erhöht

Transaminasen und cholestatische Enzyme normal

Gallenstein im Ultraschall

wandverdickung und verengung im Darm im Ultraschall und CT

Endoskopie: Engstelle im terminalen Ileum

Histologie: Dicht vaskularisiertes und entzündlich infiltriertes Granulationsgewebe113 Granolomatöse Entzündung . Eindeutige epitheloidzellige Granulome nicht fassbar. Trotzdem auf Grund des histologischen Bildes eine entzündliche Darmerkrankung – in erster Linie Morbus Crohn – möglich.

Nach Reduktion der Cortisondosis deutliche Aggravierung der Beschwerden mit heftigen kolikartigen Unterbauchbeschwerden, ausgeprägte Druckdolenz im rechten Unterbauch.

Deutliche Entzündungszeichen

Ferritin vermindert (Eisenmangel)

Darmvershcluss

Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED). Sie ist durch den kontinuierlichen und systematischen Befall der Kolonschleimhaut von distal nach proximal gekennzeichnet.

Im Gegensatz zum Morbus Crohn, bei dem die gesamte Darmwand betroffen ist, handelt es sich bei der Colitis ulcerosa um eine Erkrankung, die ausschließlich den Dickdarm betrifft und hier nur von den oberen Wandschichten (Mukosa und Submukosa) ausgeht.114 https://flexikon.doccheck.com/de/Colitis_ulcerosa

Ursachen (nicht ganz klar):

genetisch

Umweltfaktoren

Medikamente

→ abnormale Immunantwort in der Mukosa

Ist am Enddarm: Enddarm nie ausgespart wenn ganzer Darm betroffen (Morbus Crohn ist am Dünndarm und segmenthaft)

Endoskopie:

Pseudopolypen, die an Krebs erinnern

Einschnürungen völlig verloren → Gartenschlauch

chronische Entzündugnen können Krebs machen

Extraintestale phänomenen (die selben wie bei Morbus Crohn):

Gelenksentzündugnen

Knochenveränderungen

Hautveränderungen

Gallenblasenerkrankungen

Entzündugnen am auge

Anämie eisenmangel

Darm nimmt vitamin b12 oder folsäure nicht auf

Nierensteine

Neurologische phänomene

Therapie die selbe wie bei Morbus Crohn, wenn nur Enddarm betroffen kann man Entzündungen mit Einläufen in den Griff bekommen

Peritonitis

Die Peritonitis ist eine Entzündung des Bauchfells (Peritoneum).115 https://flexikon.doccheck.com/de/Peritonitis

Klinik

Die Symptomatik der Peritonitis ist durch die Abwehrspannung der Bauchdecken - auch "Défense musculaire" genannt - geprägt. Diese kann bei lokalisierter Peritonitis in einzelnen Quadranten des Abdomens betont sein, bei einer generalisierten Peritonitis jedoch auch das Bild der "brettharten Bauchdecken" bieten. Begleitend liegen Fieber und Schmerzen vor. Gelegentlich fallen die Patienten auch durch eine flache Schonatmung auf, um nicht in den Bauch zu atmen und den abdominellen Druck gering zu halten.

Durch ausgeprägte systemische Entzündungsreaktion und Ödembildung kommt es immer zu einem relevanten und bedrohlichen Flüssigkeitsverlust. Durch Exsudation von Proteinen aus dem Blut entsteht ebenfalls ein relevanter Proteinverlust an die peritoneale Oberfläche. Infolge der Ödembildung kommt es zu fibrinösen Exsudaten und Belägen, im Bemühen einer Eingrenzung der Erkrankung können sich lokale Abszesse und Verklebungen mit dem Omentum majus bilden.

Wird eine Therapie nicht frühzeitig eingeleitet, droht immer eine Sepsis mit Lebensgefahr. Zur Sicherung der Diagnose bei unklaren Fällen (V.a. primäre Peritonitis) sollte immer eine Punktion von Flüssigkeit bzw. Peritoneallavage oder bei Verdacht auf eine sekundäre Peritonitis die großzügige Indikation zur explorativen und therapeutisch nutzbaren Laparotomie gestellt werden.116 https://flexikon.doccheck.com/de/Peritonitis

Therapie

Primäre Peritonitiden werden immer durch Gabe von Antibiotika und ausreichende Infusion von Flüssigkeit therapiert.

Die antibiotische Therapie erfolgt kalkuliert und sollte in jedem Fall neben Streptokokken, Pneumokokken, Escherichia coli und Enterokokken auch Anaerobier umfassen. Geeignet sind beispielsweise Kombinationen aus einem Drittgenerations-Cephalosporin (Cefotaxim, Ceftriaxon) und Metronidazol, oder einem Acylaminopenicillin und einem Betalaktamaseinhibitor (z.B. Piperacillin plus Tazobactam). Auch zum Einsatz kommen Breitspektrumantibiotika aus der Gruppe der Carbapeneme und Fluorchinolone.

Eine sekundäre Peritonitis bedarf immer der operativen Revision mit Spülung und Sanierung des ursächlichen Fokus. Sie wird durch intensivmedizinische Betreuung mit Gabe von Antibiotika und Flüssigkeitssubstitution (s.o.) flankiert.117 https://flexikon.doccheck.com/de/Peritonitis

Fallbeispiel

Aufnahme des Patienten über den Notarzt. Er wurde von der Tochter im Bett liegend aufgefunden, er sei seit Tagen nicht mehr aus dem Bett gekommen. Seit Monaten zunehmender Bauchumfang und AZ-Verschlechterung. Ein chronischer Alkoholkonsum sei bekannt. Zudem chronischer Nikotinabusus.

deutlich verminderte Blutzuckerwerte

Deutlich reduzierter Allgemeinzustand, ausgeprägte periphere Zyanose118 Unter Zyanose versteht man die bläuliche Verfärbung der Haut oder Schleimhäute. Im übertragenen Sinn wird der Begriff auch verwendet, um generell eine Minderdurchblutung zu beschreiben. Wenn die Zyanose die Akren, d.h. Finger, Zehen oder Nase betrifft, spricht man von einer Akrozyanose. https://flexikon.doccheck.com/de/Zyanose (Fingerspitzen blau), hypotone (niedrige) Blutdruckwerte119 Als Hypotonie bezeichnet man Blutdruckwerte unterhalb von 100/60 mmHg. Im Gegensatz zur Hypertonie besteht jedoch nur beim Auftreten von Beschwerden Handlungsbedarf von ärztlicher Seite. https://flexikon.doccheck.com/de/Hypotonie , Tachykardie120 Die Tachykardie ist eine Überschreitung der altersüblichen physiologischen Herzfrequenz (HF) z.B. über 100 Schlägen pro Minute bei einem Erwachsenen. Der Grenzwert von 100/min sollte flexibel beurteilt werden, da z.B. bei Säuglingen oder Kindern andere Höchstwerte gelten. https://flexikon.doccheck.com/de/Tachykardie .

Aszites, Mikrozirkulationsstörung:

Wasser drin und Durchblutung funktioniert nicht (bläuliche verfärbung)

Akrozyanose121 Unter Zyanose versteht man die bläuliche Verfärbung der Haut oder Schleimhäute. Im übertragenen Sinn wird der Begriff auch verwendet, um generell eine Minderdurchblutung zu beschreiben. Wenn die Zyanose die Akren, d.h. Finger, Zehen oder Nase betrifft, spricht man von einer Akrozyanose. https://flexikon.doccheck.com/de/Zyanose :

Blut zentralisiert, nur in großen Gefäßen

wenn selbes Phänomen an Niere dann Nierenversagen

Labor:

Leukozyten erhöhtem

PTZ niedrig (schlechte Leberfunktion)

extrem hohes CRP

Krea und BUN erhöht

erhöhte Leberwerte (Schockleber)

Bakterien in Aszites

EKG-Diagnostik

Anatomie und Physiologie des Herzens

Anatomisch betrachtet besteht das Herz aus einer linken und rechten Herzhälfte. Beide Hälften werden dabei durch die Herzscheidewand (Septum) voneinander getrennt. Das ist sehr wichtig, da in der rechten Herzhälfte das sauerstoffarme Blut und in der linken Hälfte das sauerstoffreiche Blut fließt. Jede Herzhälfte besteht wiederum aus einer Hauptkammer (Ventrikel) sowie einem Vorhof (Atrium).122 https://www.herzstiftung.de/ihre-herzgesundheit/das-herz/anatomie-und-aufbau

Von der Lunge Zur Lunge Das Erregungsleitungssystem des Herzens ist ein autonomes System spezialisierter Herzmuskelzellen (Schrittmacherzellen), die durch spontane Depolarisation elektrische Signale generieren und diese an das Arbeitsmyokard weiterleiten. Es bildet die Grundlage für den koordinierten Kontraktionsablauf des Herzens (Systole/Diastole).

Die Zellen des Erregungsleitungssystems sind Herzmuskelzellen mit einem modifizierten Aufbau. Sie besitzen weniger Myofibrillen und daher auch eine weniger stark ausgeprägte Querstreifung. Sie sind flüssigkeitsreich und enthalten im Vergleich zu normalen Herzmuskelzellen mehr Glykogen.

Am Erregungsleitungssystem des Herzens können folgende Strukturen unterschieden werden:

Sinusknoten, nahe der Mündung der Vena cava superior am rechtem Vorhof gelegen (am Dach des rechten Vorhofs)

Atrioventrikularknoten (AV-Knoten), am Übergang von rechtem Vorhof zur rechten Kammer

His-Bündel, im membranösen Abschnitt des Kammerseptums

Tawara-Schenkel, im muskulösen Abschnitt des Kammerseptums als rechter und linker Schenkel verlaufend

Purkinje-Fasern, als Endaufzweigung der Tawara-Schenkeln in der Kammermuskulatur

Am Dach des rechten Vorhofs befindet sich der Sinusknoten, der aus speziellem Gewebe besteht, in dem das Potenzial regelmäßig zusammenfällt und sich wieder aufbaut. Dadurch wird ein elektrischer Vektor initiiert, der dann kontinuierlich zu Potenzialänderungen führt. Durch die Potenzialänderung wird eine Muskelkontraktion ausgelöst. Der elektrische Vektor kann nur über den AV Knoten und das His-Bündel in die beiden Ventrike lübertreten.

Ausgehend vom Sinusknoten breitet sich die Erregung über die Herzvorhöfe aus, die kurz vor Beginn der Systole kontrahieren. Um eine zu frühe Kontraktion der Herzkammern zu verhindern, verzögert sich die Erregungsleitung im AV-Knoten. Anschließend erfolgt eine schnelle Ausbreitung in allen Ventrikelbereichen, um diese kraftvoll und synchron schlagen zu lassen. Dabei erfolgt die Kontraktion koordiniert von der Herzspitze aus in Richtung Ventilebene. Gleichzeitig wird die Ventilebene in Richtung Herzspitze gezogen. Dies bewirkt einen Sog auf die Vorhöfe und ermöglicht die Füllung der Vorhöfe während der Systole.123 https://flexikon.doccheck.com/de/Erregungsleitungssystem_des_Herzens

Das Reizleitungssystem oder Erregungsleitungssystem ist ein System spezifisch umgebauter Herzmuskelfasern. Es leitet die regelmäßigen elektrischen Impulse, die von den sogenannten Schrittmacherzellen erzeugt werden, weiter über den ganzen Herzmuskel, sodass sich dieser rhythmisch kontrahiert.

Das Reizleitungssystem besteht aus verschiedenen spezialisierten Herzmuskelzellen, die elektrische Impulse weiterleiten und so den Herzmuskel zu rhythmischen Kontraktionen veranlassen.

Erzeugt werden die elektrischen Impulse von sogenannten Schrittmacherzellen. Sie sind hauptsächlich in zwei Strukturen lokalisiert: Sinusknoten (der primäre Schrittmacher des Herzens) und AV-Knoten (sekundärer Schrittmacher). Sie sitzen beide im rechten Vorhof und stellen zusammen das Erregungsbildungssystem dar.

Normalerweise erzeugt der Sinusknoten die elektrischen Impulse, die sich dann über die Vorhöfe im Zuge der Vorhofkontraktion zum AV-Knoten ausbreiten. Dieser befindet sich an der Grenze zur Herzkammer. Von hier aus geht die Erregung über das Reizleitungssystem auf die Herzkammern über, die sich daraufhin kontrahieren.

Der AV-Knoten ist wie der Sinusknoten zu spontaner, automatischer Impulsbildung befähigt. Dies kommt aber nur dann zum Tragen, wenn der Sinusknoten als primärer Schrittmacher ausfällt, denn die Eigenfrequenz des AV-Knotens liegt mit 40 bis 50 Impulsen pro Minute deutlich unter der des Sinusknotens mit zirka 70 Impulsen pro Minute.

Das Reizleitungssystem (Erregungsleitungssystem) sorgt, wie erwähnt, dafür, dass sich die elektrischen Impulse auf die gesamte Arbeitsmuskulatur des Herzens ausdehnen, worauf eine Kontraktion der Herzkammern erfolgt. Die Weiterleitung der Impulse geschieht über definierte Bahnen spezialisierter Herzmuskelzellen: His-Bündel, Tawara-Schenkel und Purkinje-Fasern.

Das His-Bündel zieht vom AV-Knoten durch die Ventilebene zur Scheidewand zwischen den beiden Hauptkammern (Kammerseptum). Dort spaltet es sich in zwei Äste auf, die als Tawara-Schenkel (Kammerschenkel) bezeichnet werden. Der rechte Schenkel zieht auf der rechten Seite des Kammerseptums zur Herzspitze, der linke Schenkel auf der linken Septum-Seite. Beide Tawara-Schenkel verzweigen sich ab hier zu den Purkinje-Fasern. Diese verlaufen innerhalb der Arbeitsmuskulatur des Herzens und übertragen schlussendlich die elektrischen Impulse auf die einzelnen Muskelzellen der Herzkammern, sodass sich diese kontrahieren. Dadurch wird das Blut aus der linken Kammer in die Hauptschlagader (Aorta) und aus der rechten Kammer in die Lungenarterie (Arteria pulmonalis) gepresst.124 https://www.netdoktor.de/anatomie/reizleitungssystem/

125 https://doi.org/10.1007/978-3-662-60615-5_4

Strukturen des Reizleitungssystems:

Sinusknoten

AV-Knoten

His-Bündel

linker Tawara-Schenkel

rechter Tawara-Schenkel

Purkinje-Fasern126 https://flexikon.doccheck.com/de/Erregungsleitungssystem_des_Herzens

EKG

127 https://doi.org/10.1007/978-3-662-60615-5_3

P-Welle: Sie entsteht durch die Depolarisation also Ausbreitung der Erregung in den Vorhöfen des Herzens. (bei zwei Wellen ist die spätere der linke Vorhof)

QRS-Komplex: Ein scharf gezackter Komplex, der der Depolarisation beider Kammern entspricht.

T-Welle: Sie entsteht durch die Repolarisation also die Erregungsrückbildung der Herzkammern.

U-Welle: Eine inkonstant auftretende Erhebung nach der T-Welle.

PQ-Strecke: Eine isoelektrische, d.h. horizontal verlaufende Linie, die vom Ende der P-Welle bis zum Anfang des QRS-Komplexes reicht. Sie entspricht der Zeit vom Ende der Vorhoferregung bis zum Anfang der Kammererregung.

ST-Strecke: Eine isoelektrische Linie von Ende des QRS-Komplexes bis zum Anfang der T-Welle.

QT-Dauer: Sie schließt QRS-Komplex, ST-Strecke und T-Welle ein. Ihre Dauer entspricht der Kammersystole und ist abhängig von der Herzfrequenz.

PQ-Dauer: Sie entspricht der gemeinsamen Dauer von P-Welle und PQ-Strecke. Zeit, die der elektrische Vektor braucht vom Dach des rechten Vorhofs bis ins rechte Ventrikel.

RR-Abstand: Abstand zwischen zwei R-Zacken

PP-Abstand: Abstand zwischen zwei P-Wellen

PR-Abstand: Abstand zwischen dem Beginn der P-Welle und der R-Zacke

J-Punkt: Übergang von S-Zacke zu ST-Strecke128 https://flexikon.doccheck.com/de/Elektrokardiogramm

129 https://archive.org/details/GanongsReviewOfMedicalPhysiology25thEdition/page/n535/mode/1up?view=theater

Herzfrequenz aus EKG berechnen: 300/Anzahl 5er Kastel

Lagetyp

Der Lagetyp beschreibt die Richtung des Vektors der elektrischen Herzachse, also der Hauptausbreitungsrichtung der Erregung im Myokard, bezogen auf die Frontalebene des Körpers. Er kann aus dem EKG mit Hilfe des Cabrera-Kreises und anderer Schemata bestimmt werden.

Formen:

Überdrehter Rechtstyp (üRT): > +120°

Rechtstyp (RT): +90 bis +120°

Steiltyp (ST): +60° bis +90°)

Normal- oder Indifferenztyp (IT): +30° bis +60°

Linkstyp (LT): -30° bis +30°

Überdrehter Linkstyp (üLT): < -30°

Aus I und avf kann man mithilfe eines Vektrordiagramms die Lage des elektrischen Hauptvektors bestimmen. I ist nach rechts positiv und avf ist nach unten positiv. Dann benötigt man jeweils die Höhe bei beiden Ableitungen in mm und kann daraus den Hauptvektor ableiten

Wir beschränken uns hier auf die schnellste Methode, den Lagetyp zu bestimmen; ein Cabrera-Kreis ist hierfür nicht erforderlich. Beurteilt werden die Ableitungen I, II und III sowie gegebenenfalls aVL/aVR hinsichtlich des Hauptausschlages des QRS-Komplexes.

+ = der größere Teil des QRS-Komplexes liegt oberhalb der 0-Linie

– = der größere Teil des QRS-Komplexes liegt unterhalb der 0-Linie

Zur Unterscheidung zwischen Indifferenztyp, Normaltyp und Steiltyp werden meist die Ableitungen I, III und aVL eingesetzt. Zur Unterscheidung mithilfe der Einthoven-Ableitungen wird die Höhe der R-Zacke an I und III verglichen. Ist sie bei I größer, handelt es sich um einen Indifferenztyp, ist sie bei III größer, um einen Steiltyp.

Da diese Ableitungen teilweise sehr ähnlich aussehen, ist diese Unterscheidung häufig schwer zu treffen. In diesem Fall bietet sich die Nutzung der aVL-Ableitung an. Ist sie positiv, handelt es sich um einen Indifferenztyp, ist sie negativ, handelt es sich um einen Steiltyp.130 https://flexikon.doccheck.com/de/Lagetyp

Schenkelblock

Ein Schenkelblock ist eine Erregungsleitungsstörung des Herzens unterhalb des His-Bündels, welche im Rahmen einer EKG-Auswertung diagnostiziert werden kann.

Man unterscheidet den Linksschenkelblock und den Rechtsschenkelblock. Beim Linksschenkelblock gibt es eine Leitungsunterbrechung im linken Tawara-Schenkel. Beim Rechtsschenkelblock gibt es eine Leitungsunterbrechung im rechten Tawara-Schenkel.

Schenkelblöcke führen zu einer Verlängerung des QRS-Intervalls.

Infolgedessen erzeugt der Linksschenkelblock breite, überwiegend negative (QS) Komplexe in Ableitung V1 und vollständig positive (R) Komplexe in Ableitung V6.

RBBB = Rechtsschenkelblock

LBBB = Linksschenkelblock131 http://elibrary.mukuba.edu.zm:8080/jspui/bitstream/123456789/508/1/Harrison%20-%20Principles%20of%20Internal%20Medicine%2016th%20Ed.PDF

Von einem Schnekelblock spricht man, wenn der QRS-Komplex breiter als 0,12 Sekunden ist. Je nach Breite des QRS-Komplexes spricht man von inkompletten oder kompletten Schenkelblöcken.

QRS < 0,1 ok

QRS <= 0,1 <= 0,12 inkompletter Schenkelblock

QRS > 0,12 Schenkelblockbild

Durch den Schenkelblick ändert sich zusätzlich zum QRS-Komplex auch die Repolarisation, da auch der Vektor während der Repolarisation unphysiologisch verläuft.132 http://www.grundkurs-ekg.de/schenkelblock/schenkelblock1.htm

Wenn der linke Schenkel kaputt ist verläuft die Erregung nur noch über das Myokard und das dauert halt länger und deshalb wird das breiter.

Elektrolyt-Stoffwechselstörungen

Kann man im EKG vermuten

Rhythmusstörungen

Von Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien) spricht man, wenn das Herz zu schnell, zu langsam oder unregelmäßig schlägt. Sie treten sowohl bei Herzkranken als auch bei Herzgesunden auf und können mit oder ohne Beschwerden verlaufen. Diese reichen von „Aussetzern“ oder Herzklopfen bis zu Kurzatmigkeit, Schwächeanfällen oder Bewusstlo­sigkeit. Herzrhythmusstörungen können in jedem Alter auftreten, ihre Häufigkeit steigt jedoch mit zunehmendem Alter, insbesondere ab dem 60. Lebensjahr.133 https://www.gesundheit.gv.at/krankheiten/herz-kreislauf/herzrhythmusstoerungen/inhalt

Eine tachykarde Herzrhythmusstörung ist eine Herzrhythmusstörung, bei der eine zu schnelle Herzfrequenz vorliegt.134 https://flexikon.doccheck.com/de/Tachykarde_Herzrhythmusst%C3%B6rung

Die Tachykardie ist eine Überschreitung der altersüblichen physiologischen Herzfrequenz (HF) z.B. über 100 Schlägen pro Minute bei einem Erwachsenen.

Der Grenzwert von 100/min sollte flexibel beurteilt werden, da z.B. bei Säuglingen oder Kindern andere Höchstwerte gelten.135 https://flexikon.doccheck.com/de/Tachykardie

Die Bradykardie ist eine Unterschreitung der altersüblichen physiologischen Herzfrequenz (HF), z.B. weniger als 60 Schläge pro Minute bei einem Erwachsenen.

Der Grenzwert von 60/min sollte flexibel beurteilt werden. Bei trainierten Sportlern kann die Ruhefrequenz geringer, bei Säuglingen und Kindern höher sein, ohne dass ein pathologischer Zustand vorliegt.136 https://flexikon.doccheck.com/de/Bradykardie

Eine Narbe eines Herzinfarktes kann die Ursache einer Rhythmusstörung sein.

Normofrequente Arrhythmie

Die Normofrequenz ist eine normale, physiologische Frequenz. Das zugehörige Adjektiv ist normofrequent.137 https://flexikon.doccheck.com/de/Normofrequenz

Rhythmusstörung bei normaler Frequenz

Respiratorische Sinusarrhythmie

Als respiratorische Sinusarrhythmie, kurz RSA, bezeichnet man eine physiologische Herzfrequenzvariabilität in Synchronisation zur Atmung (Respiration).

Bei der Inspiration steigt die Herzfrequenz an, bei der Expiration nimmt sie wieder ab.138 https://flexikon.doccheck.com/de/Respiratorische_Sinusarrhythmie

Besonders bei jungen schlanken Menschen, eher normal

Bei Erwachsenen nicht normal!

Bigeminus

Als Bigeminus bezeichnet man eine Herzrhythmusstörung, bei der über längere Zeit regelmäßig auf jeden Herzschlag eine Extrasystole folgt. Vereinfacht gesagt spricht man hier auch von einem "Zwillingspuls".

Meist beschreibt man mit Bigeminus ein Muster von ventrikulären Extrasystolen, jedoch kann auch im Vorhof ein Bigeminus-Rhythmus entstehen. Beide Formen lassen sich unter anderem anhand der QRS-Morphologie und je nach Vorliegen einer kompensierten bzw. nichtkompensierten Pause unterscheiden.139 https://flexikon.doccheck.com/de/Bigeminus

Tachykarde Rhythmusstörungen

Eine tachykarde Herzrhythmusstörung ist eine Herzrhythmusstörung, bei der eine zu schnelle Herzfrequenz vorliegt.140 https://flexikon.doccheck.com/de/Tachykarde_Herzrhythmusst%C3%B6rung

Die Tachykardie ist eine Überschreitung der altersüblichen physiologischen Herzfrequenz (HF) z.B. über 100 Schlägen pro Minute bei einem Erwachsenen.

Der Grenzwert von 100/min sollte flexibel beurteilt werden, da z.B. bei Säuglingen oder Kindern andere Höchstwerte gelten.141 https://flexikon.doccheck.com/de/Tachykardie

Wenn die Depolarisationsfrequenz einer Struktur schneller ist als die des Sinusknotens, wird diese Struktur die Leitung übernehmen.

Wenn der Ursprung der Tachykardie oberhalb der Herz Taille liegt, kann es sein, dass nicht jeder Erregung übergeleitet wird, sondern zum Beispiel nur jede zweite. Dies liegt daran, dass das His Bündel die Weiterleitung verzögert.

Eine Methode um die Rhythmusstörungen besser darstellen zu können ist es die Aktion im Ventrikel medikamentös zu blockieren.

Durch die kurzzeitige Blockierung der AV-Überleitung durch Adenosin ist es möglich, den supraventrikulären Ursprung einer Tachyarrhythmie zu demaskieren. So kann z. B. ein Vorhofflattern demaskiert und zwischen einer supraventrikulären Tachykardie mit aberanter Leitung und einer reinen ventrikulären Tachykardie unterschieden werden – beide Beispiele sind durch etablierte EKG-Kriterien alleine oft nicht eindeutig diagnostizierbar.142 https://www.kup.at/kup/pdf/9301.pdf

Jedoch kann ein Kammerflimmern ausgelöst werden, wenn eine akzessorische Leitungsbahn vorliegt. (Antidorme AV-Reentry Tachykardie bei akzessorische Leitungsbahn)

Unter einer akzessorischen Leitungsbahn, kurz aLB, versteht man eine reizleitungsfähige Gewebeverbindung, die zusätzlich zum bestehenden Reizleitungssystem des Herzens existiert. Eine akzessorische Leitungsbahn ist unter anderem die Ursache für AV-Reentrytachykardien.143 https://flexikon.doccheck.com/de/Akzessorische_Leitungsbahn

Eine Alternative ist die Karotissinusmassage. Durch eine Reizung der parasympathischen Nerven soll eine supraventrikuläre Tachykardie teminiert werden. Das Problem ist, dass dadurch Plaques gelöst werden können, was zu einem Schlaganfall führen kann.

Orthodrom ist gegen den Uhrzeiger Sinn (richtig herum)

Orthodrom bedeutet "in physiologischer Verlaufsrichtung einer anatomischen Struktur".144 https://flexikon.doccheck.com/de/Orthodrom

Bei der orthodromen atrioventrikulären Reentrytachykardie läuft die Erregung normal über den AV-Knoten und das His-Purkinje-System in die Herzkammern. Deshalb wird die Tachykardie auch als orthodrom bezeichnet. Dann geht der Impuls von den Herzkammern wieder zurück in die Vorhöfe über die akzessorische Bahn, welche nur retrograd leitet.145 https://www.rhythmologie-zuerich.ch/orthodrome-av.php

Antidrom ist falsch herum, also über HIS Bündel in akzessorische Bahn und dann erst Schenkel, hat verbreiterte QRS Komplexe (Schenkelblockbild)

Schmalkomplextachykardie

Unter einer Schmalkomplextachykardie versteht man eine unphysiologisch hohe Herzfrequenz (Tachykardie), die mit einem schmalen QRS-Komplex (<120 ms) einhergeht.146 https://flexikon.doccheck.com/de/Schmalkomplextachykardie

Eine Schmalkomplextachykardie liegt vor, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

Herzfrequenz >100/min

QRS-Dauer <120 ms

Sinustachykardie

Als Sinustachykardie, kurz ST, bezeichnet man eine erhöhte Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen pro Minute, die vom Sinusknoten ausgeht und das Erregungsleitungssystem des Herzens regulär durchläuft. Es handelt sich also um eine orthotope Tachykardie.

Eine Sinustachykardie wird am besten mit Hilfe des Elektrokardiogramms (EKG) festgestellt. Es besteht eine regulärer Sinusrhythmus. Die P-Welle und der QRS-Komplex sind regulär ausgeprägt. Das PR-Intervall liegt zwischen 0,12 und 0,2 Sekunden und verkürzt sich mit steigender Herzfrequenz.147 https://flexikon.doccheck.com/de/Sinustachykardie

Rhythmische Schmalkomplextachykardie

Vorhoftachykardie, Atriale Tachykardie

Eine Vorhoftachykardie ist ein schneller anormaler Herzrhythmus, bei dem der elektrische Impuls von einem anderen Vorhofgewebe als dem Sinusknoten ausgeht. Die atriale elektrische Aktivierung während atrialer Tachykardien ist meistens regelmäßig und per Definition mit einer Frequenz von mehr als 100 bpm, obwohl die Frequenz gelegentlich oszillieren und langsamer sein kann.

Vorhoftachykardien sind die seltenste Form von supraventrikulären Tachykardien in der Allgemeinbevölkerung.148 https://www.thecardiologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/cardiology/atrial-tachycardia-diagnosis-and-treatment/ Ursächlich können abnorme Automatie, getriggerte Aktivität oder Mikro-Reentry (funktioneller Wiedereintritt) verantwortlich sein. Basiert die atriale Tachykardie auf einem Makro-Reentry, liegt Vorhofflattern vor, das separat besprochen wird.149 https://www.fokus-ekg.de/inhalt-von-a-z/tachykarde-rhythmusst%C3%B6rungen/atriale-tachykardien/

P Wellen normal

Solange die Leitungskapazität des AV-Knotens nicht erschöpft ist werden atriale Tachykardien 1:1 auf die Kammern übergeleitet.150 https://www.fokus-ekg.de/inhalt-von-a-z/tachykarde-rhythmusst%C3%B6rungen/atriale-tachykardien/

nicht unbedingt jede P Welle wird übergeleitet

Jedem QRS-Komplex geht eine P-Welle voraus, deren Morphologie sich von der Morphologie bei Sinusrhythmus unterscheidet. Zu Beginn der Tachykardie lässt sich relativ oft eine Verkürzung der PQ-Dauer feststellen (im Sinne einer Anpassung der AV-Leitung an die hohe Frequenz). Sie ist im weiteren Arrhythmieverlauf konstant. Oft lässt sich zu Beginn eine Frequenzzunahme und vor einer spontanen Terminierung eine Frequenzabnahme beobachten (so genanntes Warming-up und Cooling-down).

Die Ausrichtung der P-Welle im 12-Kanal-EKG gibt Auskunft über den Ursprung der Arrhythmie. Besonders hilfreich bei der Arrhythmielokalisation haben sich die Ableitungen aVL und V1 erwiesen.

Eine positive P-Welle in V1 und negative P-Wellen in I und aVL sprechen für einen linksatrialen Ursprung der Arrhythmie.

Ist die P-Welle positiv in II, III und aVL, so spricht dies für einen rechtsatrialen Ursprung.151 https://www.fokus-ekg.de/inhalt-von-a-z/tachykarde-rhythmusst%C3%B6rungen/atriale-tachykardien/

Fallbeispiel

die Aufnahme erfolgte wegen hochfieberhaftem Zustandsbild, wobei am Aufnahmetag eine Synkope152 Die Synkope, auch Kreislaufkollaps genannt, ist ein kurzer, spontan reversibler Bewusstseinsverlust infolge einer gestörten Durchblutung des Gehirns (zerebrale Ischämie). Sie geht mit einem Verlust der Haltungskontrolle einher. https://flexikon.doccheck.com/de/Synkope auftrat. Diese sei auch in den letzten Tagen wiederholt aufgetreten. Im Jahre 2016 wurde eine Ablation bei AV-nodaler Reentry-Tachykardie durchgeführt.

Rhythmische Schmalkomplextachykardie, Frequenz 170/min., auffällig verkürzte PQ-Zeit

P Welle vor QRS Komplex

Makroreentry, Mikroreentry

Der Reentry-Mechanismus ist einer der drei Hauptmechanismen bei tachykarden Herzrhythmusstörungen. Er erzeugt eine kreisende Erregung im Myokard.

Vorhofflattern

Rhythmische Schmalkomplextachykardie

Vorhofflattern ist eine tachykarde Rhythmusstörung der Vorhöfe, ausgelöst durch einen Reentry-Mechanismus. Es geht meist mit einem AV-Block einher. Die Rhythmusstörung tritt oft paroxysmal, seltener chronisch auf und kann in ein Vorhofflimmern übergehen.

Das Vorhofflattern bietet ein typisches EKG-Bild mit:

einer stark erhöhten, jedoch regelmäßigen Vorhoffrequenz (200-350/min)

schnell aufeinanderfolgende, verbreiterte P-Wellen, die meistens sägezahnförmig sind und unter die Nulllinie reichen

Die Flatterwellen stellen sich in den EKG-Ableitungen II, III und aVF besonders gut dar.153 https://flexikon.doccheck.com/de/Vorhofflattern

bei 2:1 Überleitung HF bei ca. 150

Bei einer Herzfrequenz von 150 immer an Vorhofflattern denken, auch wenns nicht 2:1 übergeleitet wird. Kann man dann mit Adenosin demakskieren.

Nach Demaskieren sieht man Flatterwellen/Sägezähne

Fallbeispiel Vorhofflattern

seit dem Vortag akut einsetzende Leistungsminderung und Belastungsdyspnoe, Palpitationen154 Als Palpitationen bezeichnet man Herzaktionen, die vom Patienten selbst als ungewöhnlich schnell, angestrengt, kräftig oder unregelmäßig wahrgenommen werden. Sie können harmlos sein oder Krankheitswert besitzen und bedürfen häufig einer weiteren diagnostischen Klärung. https://flexikon.doccheck.com/de/Palpitation .

Rhythmische Schmalkomplextachykardie 161/min.: Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung

rhythmisch schmal

150 könnte Vorhofflattern sein

Sägezähne als Hinweis auf Vorhofflattern

2:1 Überleitung

Fallbeispiel Vorhofflattern mit Demaskierung

plötzlich einsetzende Palpitationen, schon mehrfach wurde eine elektrische Cardioversion wegen tachykardem Vorhofflattern durchgeführt.

Rhythmische Schmalkomplextachykardie, Frequenz 150/min., Rhythmus ?

Rhythmisch schmalenkann man nicht sicher sagen was das ist → Demaskieren

Flatterwellen

Vorhofflimmern

Das Vorhofflimmern, kurz VHF, ist die häufigste tachykarde Herzrhythmusstörung. Ursächlich ist eine gestörte Vorhoferregung durch Reentry-Mechanismen. Die Vorhoffrequenz ist dabei höher als beim Vorhofflattern und liegt im Bereich von 350 bis 600 Impulsen pro Minute.

Für das Vorhofflimmern werden multiple Reentry-Kreisläufe des Erregungsleitungssystems auf Vorhofebene verantwortlich gemacht. Die unkoordinierten Vorhofaktionen werden bei normaler Leitfähigkeit des AV-Knotens tachykard auf die Kammern übergeleitet. Gleichzeitig besteht eine absolute Arrhythmie, sodass zusammenfassend meistens eine Tachyarrhythmia absoluta festzustellen ist.

Die Hämodynamik ist durch das Vorhofflimmern beeinträchtigt. Durch die Tachykardie der Kammern, die bei körperlicher Belastung noch weiter zunimmt, ist die Auswurfleistung beeinträchtigt. Bei dauerhaft tachykarder Überleitung kann es zur Schädigung des Myokards kommen. Weiterhin ist das Ausbleiben der mechanischen Vorhofaktion dafür verantwortlich, dass die diastolische Füllung des Ventrikels um etwa ein Fünftel vermindert ist. Dies wirkt sich ebenfalls negativ auf das Schlagvolumen aus.

Durch die uneffektive Kontraktion der Vorhöfe kommt es zu einer Stase von Blut, die zur Bildung eines Thrombus mit Verschleppung (Embolie) führen kann. Das Thromboembolierisiko ist nach 48 Stunden bestehendem Vorhofflimmern stets als erhöht zu betrachten.

Für die Diagnostik des Vorhofflimmerns ist eine Dokumentation mittels Elektrokardiogramm (EKG) unerlässlich.

Im EKG kommt es zu einem typischen Bild mit:

Flimmerwellen als Ausdruck einer völlig unkoordinierten Vorhoferregung (keine P-Wellen)

absoluter Arrhythmie des Herzen aufgrund einer unregelmäßigen Überleitung (unregelmäßige RR-Intervalle)

In der Regel liegen schmale QRS-Komplexe vor. Bei aberranter Weiterleitung können auch breite QRS-Komplexe auftreten, z.B. als Ausdruck des Ashman-Phänomens.155 https://flexikon.doccheck.com/de/Vorhofflimmern

Es herrscht Anachie in den Vorhöfen, dadurch ist die normale Kontraktion der Vorhöfen icht mehr gegeben weil es zittert, dadurch steht das ‚Böut und es können Thromcosen entstehen, die sich wegreißen können und zum Beispiel im Gehirn einen Schlaganfall verursachen können.

Arrythmia perpetua = dauernd unregelmäßige und ungleichmäßige Herztätigkeit

Für Herzfrequenz eine Minute lang messen und dann mitteln

CHA2DS2-VASc-Score

Der CHA2DS2-VASc-Score ist eine Weiterentwicklung des CHADS2-Scores, die vor allem in Europa, seit 2014 aber auch in den USA verwendet wird. Er dient wie der CHADS2-Scores der Risikoabschätzung eines Schlaganfalls bei Vorhofflimmern.

Der CHA2DS2-VASc-Score lässt eine etwas feinere Differenzierung bei Patienten mit geringem Schlaganfallrisiko zu, und ermöglicht so ggf. eine bessere Risikostratifizierung.

Gegenüber dem CHADS2-Score werden zusätzliche Punkte für evtl. bestehende Gefäßerkrankungen und weibliches Geschlecht vergeben. Darüber hinaus wird eine genauere Differenzierung des Lebensalters möglich: ab 65 Jahren wird einen Punkt, ab 75 Jahren ein weiterer Punkt vergeben. Bei Frauen unter 65 Jahren ohne weitere Risikofaktoren stellt das weibliche Geschlecht keinen eigenständigen Risikofaktor dar (Score = 0 Punkte).

Zusammenfassend berechnet sich der CHA2DS2-VASc-Score somit aus folgenden Parametern (auf Englisch, damit das Akronym besser behalten wird):

Merkmal	Punkte
C	Congestive heart failure, deutsch "Herzinsuffizienz"	1
H	Hypertension	1
A2	Age (>75)	2
D	Diabetes mellitus	1
S2	Stroke/TIA	2
V	Vascular disease - z.B. pAVK, vorangegangener Herzinfarkt, schwere Verkalkung der Aorta	1
A	Age (65-74)	1
SC	Sex category: Frauen	1

Für Patienten, die an einem Vorhofflimmern leiden und mindestens 2 Punkte im CHA2DS2-VASc-Score erreichen, wird seitens der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie eine orale Gerinnungshemmung mit direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs), ersatzweise auch noch mit Cumarinen (bei Klappenerkrankungen), empfohlen. Bei männlichen Patienten mit 1 Punkt im Score werden ebenfalls DOAKs empfohlen. ASS sollte hier nicht mehr gegeben werden. Patienten mit einem Score von 0 bedürfen trotz Vorhofflimmern keiner antikoagulativen Therapie.

Auf der Basis des CHA2DS2-VASc-Scores ergibt sich folgende Risikostratifizierung:

Fallbeispiel Vorhofflimmern

Aufnahme wegen Atemnot, schwere koronare Herzkrankheit und Restenosierung einer Aortenklappenprothese sind bekannt.

Tachykardes Vorhofflimmern, Frequenz 100 – 100/min., Hypertrophiezeichen

Arrythmia perpetua

AV-Knoten Reentry, AV-nodale Reentry

Als AV-Knoten-Reentrytachykardie, kurz AVNRT, bezeichnet man eine Form der supraventrikulären Tachykardien. Die AV-Knoten-Reentrytachykardie und die atrioventrikuläre Reentrytachykardie wurden früher unter dem Oberbegriff paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien (PSVT) zusammengefasst.

Die AV-Knoten-Reentrytachykardie ist die häufigste Form der PSVT. Die Störung im Bereich des AV-Knotens ist angeboren. Es liegen funktionell zwei AV-Knoten-Leitungsbahnen vor, eine langsame ("slow pathway") und eine schnelle ("fast pathway") Leitungsbahn.

Man geht davon aus, dass die AV-Knoten-Reentrytachykardie durch eine supraventrikuläre (atriale) Extrasystole (mit) ausgelöst wird. Durch die funktionell getrennten Leitungsbahnen, die sowohl eine anterograde als auch eine retrograde Erregungsüberleitung zwischen Herzvorhöfen und Herzkammern ermöglichen, sowie durch die unterschiedliche Leitungsgeschwindigkeit und ein unterschiedliches Refraktärverhalten, können entstandene Erregungen mitunter bis zu ein paar Stunden lang "kreisen" (kreisende Erregung, Reentry).

In den meisten Fällen (ca. 90%) handelt es sich um eine Reentrytachykardie vom slow-fast-Typ. Dabei wird die Erregung anterograd156 Anterograd bedeutet "nach vorne gerichtet". Damit kann eine zeitliche oder räumliche Dimension gemeint sein. https://flexikon.doccheck.com/de/Anterograd über die langsame Bahn, retrograd157 Retrograd bedeutet "rückläufig", zeitlich oder örtlich "zurückgesetzt" oder "in entgegengesetzter Richtung". https://flexikon.doccheck.com/de/Retrograd über die schnelle Bahn fortgeleitet.158 https://flexikon.doccheck.com/de/AV-Knoten-Reentrytachykardie

Ursache im AV Knoten: eins leitet schnell, eins langsam und dadurch kann kreisender Vektor entstehen

Im EKG sieht man keine Auffälligkeiten bei normofrequentem Sinusrhythmus. Während einer anfallsweise auftretenden regelmäßigen Tachykardie (mit Herzfrequenz von 150 bis 220/min) zeigt sich ein normal konfigurierter und schmaler QRS-Komplex; die P-Welle ist meist nicht sichtbar; selten erscheint sie kurz vor oder nach QRS-Komplex (je nach Leitunsgeschwindikeit). Die retrograd übergeleiteten P-Wellen können den QRS-Komplex deformiert erscheinen lassen. In den inferioren Ableitungen zeigen sich dann Pseudo-S-Zacken, während in V1 Pseudo-R-Zacken sichtbar sind.159 https://flexikon.doccheck.com/de/AV-Knoten-Reentrytachykardie

Die P-Welle findet zeitgleich mit oder kurz nach der Depolaristion des Ventrikels statt

auf II, III und V1 schauen

oben davor, unten während

schmal, finden keine P-Wellen

Orthodrome AV-Reentrytachykardie

Als AV-Reentrytachykardie, kurz AVRT, bezeichnet man eine Form der supraventrikulären Tachykardien mit Präexzitationssyndrom. Die AV-Reentrytachykardie und die AV-Knoten-Reentrytachykardie (ohne Präexzitationssyndrom) wurden früher unter dem Überbegriff paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien (PSVT) zusammengefasst. Bei beiden Tachykardieformen handelt es sich um zwei Entitäten unterschiedlicher Pathogenese, die einer unterschiedlichen (vor allem medikamentösen) Therapie bedürfen.

Die Ursache einer AV-Reentrytachykardie ist immer eine akzessorische Leitungsbahn (aLB) zwischen Vorhof und Ventrikel. Dabei existieren verschiedene Formen von AV-Reentrytachykardien. Die häufigste Form ist das WPW-Syndrom.

Physiologischerweise nimmt die Erregung des Herzens ihren Ursprung im Sinusknoten (Lage im rechten Vorhof). Vom Sinusknoten breitet sie sich über das Vorhofmyokard bis zur AV-Klappenebene aus, wird über den AV-Knoten und das His-Bündel auf den rechten und linken Tawara-Schenkel geleitet. Von den Tawara-Schenkeln setzt sich die Erregung fort auf die Purkinje-Fasern und letztlich wird das Kammermyokard erregt. Vorhof- und Kammermyokard sind voneinander elektrisch isoliert, so dass der AV-Knoten die einzige verbindende Leitungsbahn ist (AV-Überleitung).

Der AV-Knoten erfüllt in dieser Erregungsleitungskette die Funktion eines physiologischen Filters, der dafür sorgt, dass gefährlich hohe Frequenzen aus dem Sinusknoten oder ektopen Vorhoferregungszentren nicht auf die Kammer übergeleitet werden.

Die akzessorische Leitungsbahn leitet Vorhofimpulse unabhängig vom AV-Knoten auf die Kammer über. Hierdurch umgehen die aus dem Sinusknoten bzw. Vorhof stammenden Erregungsimpulse die physiologische Filterfunktion des AV-Knotens und es kommt zu den typischen paroxysmalen Tachykardieepisoden.

Im EKG:

schmale QRS-Komplexe

elektrische Alternans in V5

P-Welle deutlich nach dem QRS-Komplex (II, III, aVF)

positive P-Wellen in aVR und aVL

negativ (verkehrt herum) Vorhöfe depolarisiert nach QRS Komplex

Schmalkomplextachykardie

P Wellen in aVR weit weg von QRS Komplex

V5 elektrische Alternans

elektrische Alternans in V5

Ein intrakardiales EKG dient der Lokalisation der akzessorischen Leitungsbahn. Hier gilt es vor allem diejenigen Patienten zu identifizieren, deren akzessorische Leitungsbahn eine kurze Refraktärzeit aufweist. Diese Patienten sind besonders gefährdet einen plötzlichen Herztod zu erleiden. Patienten mit langer Refraktärzeit der akzessorischen Leitungsbahn zeichnen sich durch einen Verlust der Delta-Welle im Langzeit-EKG oder der Ergometrie aus und sind weniger gefährdet.

Bei rezidivierenden, symptomatischen Verläufen ist die selektive Hochfrequenz-Katheterablation der akzessorischen Leitungsbahn die Therapie der Wahl.160 https://flexikon.doccheck.com/de/AV-Reentrytachykardie

Antidrome AV-Reentry-Tachykardie

Im EKG:

breiter QRS-Komplex

Delta-Welle

Schmalkomplextachykardie Differentialdiagnose

Differentialdiagnose basierend auf der Lage der P Welle zum QRS Komplex

keine P-Welle oder P-Welle in/direkt nach QRS: AV-Nodale-Reentry-Tachykardie

P-Welle deutlich nach QRS / bei T-welle (aber RP < PR): AV-Reentry-Tachykardie

P-Welle hinter T-Welle (PR < RP): Arterielle Tachykardie

Rhythmische Schmalkomplex Tachykardie:

keine P-Wellen -> AV-Nodale Reentry- Tachykardie → dann aber negative P-Welle NACH den QRS-Komplexen oder innerhalb, dann nicht sichtbar -> v.a. II und V1

Orthodrome AV-Reentry-Tachykardie: Schmalkomplex, QRS immer unterschiedlich hoch (elektr. Alternans, meist V4, V5)

Breitkomplextachykardie

Warnzeichen für ventrikuläre Tachykardie → lebensbedrohlich

Wenn in der Fallvigniette drin steht, dass der Patient schon einen Herzinfarkt hatte und im EKG mit Breitkomplextachykardie und Pils > 120 dann kann man mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer ventrikulären Tachykardie ausgehen.

Ventrikuläre Tachykardie

Ventrikuläre Tachykardien, kurz VT, sind tachykarde Arrhythmien des Herzens mit einem Ursprung distal des His-Bündels. Eine ventrikuläre Tachykardie ist stets als Notfall zu betrachten (Lebensbedrohliche Situation).

Eine ventrikuläre Tachykardie entsteht meist auf dem Boden einer koronaren Herzerkrankung oder nach einem Herzinfarkt.

Eine ventrikuläre Tachykardie entsteht meistens durch kreisende Erregungen (Reentry-Mechanismus). Seltener kann eine gesteigerte Automatie (Erregungsbildung in der Kammer) des Myokards verantwortlich sein.

Die Diagnose einer ventrikulären Tachykardie kann per EKG gestellt werden. Dabei zeigt sich eine regelmäßige Tachykardie (100 bis 250 /min). Typisch sind weiterhin breite, schenkelblockartig deformierte Kammerkomplexe (QRS-Dauer > 120 ms), die ohne Zusammenhang zur Vorhofaktion (AV-Dissoziation) in Erscheinung treten.161 https://flexikon.doccheck.com/de/Ventrikul%C3%A4re_Tachykardie (Zuckerhut ohne Zusammenhang zur P-Welle)

Rechtsschenkelblockbild → Ursache im linken Ventrikel

Linksschenkelblock → Ursache im rechten Ventrikel

AV Dissoziation: Sinusknoten gibt Impuls ab, aber Herd im Ventrikel gibt andere Frequenz ab → keine fixe Beziehung

Im Rahmen einer ventrikulären Tachykardie können einzelne Vorhofaktionen komplett übergeleitet werden und so zu einem normal konfigurierten QRS-Komplex zwischen der ansonsten monomorph geprägten Breitkomplextachykardie führen. Diese werden als Capture Beats bezeichnet. Wird eine einzelne Vorhofaktion nur partiell übergeleitet, so kommt es im EKG zu einer Art Mischbild zwischen normalem QRS und Schenkelblockbild. Diese werden Fusionsschläge (Fusion Beats) genannt. Diese intermittierend auftretenden Fusion bzw. Capture Beats können besonders gut in einem langen EKG-Streifen detektiert werden.

Ein weiterer Hinweis für die ventrikuläre Tachykardie können konkordante QRS-Komplexe in den Brustwandableitungen sein. Es finden sich also in den Ableitungen V1 bis V6 nur positive oder nur negative Ausschläge. Man spricht dann von einer positiven (alle Ausschläge positiv) oder negativen (alle Ausschläge negativ) Konkordanz.162 https://flexikon.doccheck.com/de/Ventrikul%C3%A4re_Tachykardie

Fixe Beziehung aber negative P-Welle (Ventrikel Depolarisation verkehrt zum Vorhof)

Bei bekannter Koronaren Herzkrankheit (Herzinfarkt) und Breitkomplextachykardie mit hoher Wahrscheinlichkeit ventrikuläre Tachykardie

Breitkomplextachykardie

Rechtsschenkelblockbild

AV Dissoziation

Keine R-Zacken Alternans

Breitkomplextachykardie

Überdrehter Linkstyp

AV Dissoziation in II

Fallbeispiel Ventrikuläre Tachykardie

Aufnahme des Patienten wegen Verschlechterung des Allgemeinzustandes (allgemeine Schwäche). Es besteht ein Status post Korrektur-Operation bei komplexem angeborenen Herzfehler.

Eingeschränkte Nierenfunktion

Natrium vermindert

Erhöhte Leberwerte (Schockleber)

Breit, Rechtstyp (ungewöhnlich), Linksschenkelblockbild, AV Dissoziation

Ventrikuläre Tachykardie, kommt aus rechtem Ventrikel

Fallbeispiel Ventrikuläre Tachykardie

nach körperlicher Belastung (Turnübungen) tritt plötzlich ein Herzrasen auf. Eine koronare Mehrgefäßerkrankung mit Status post Hinterwandinfarkt, eingeschränkter Linksventrikelfunktion (LVEF um 40 %) und mehrmaliger Katheterinterventionen (Stenting) sind bekannt.

Breitkomplextachykardie: VT, fusion-beat

breit

Rechtsschenkelblock → kommt aus linkem Ventrikel

AV Dissoziation

Kammerflattern/-flimmern

Kammerflimmern, kurz VF, ist eine akut lebensbedrohliche Tachyarrhythmie des Herzens, bei der die Kammerfrequenz stark erhöht (>320/min) ist und die mechanische Pumpfunktion des Herzens zum Erliegen kommt. Kammerflimmern ist ein lebensbedrohlicher Notfall und erfordert eine sofortige Reanimation.

Das Kammerflimmern ist die am stärksten ausgeprägte Form der ventrikulären Tachykardie.

Während des Kammerflimmerns ist die Weiterleitung der elektrischen Signale im Herzen (Erregungsleitungssystem des Herzens) gestört. Die Muskelfasern des Herzens kontrahieren unkoordiniert, so dass die Blutversorgung des Körpers nicht mehr gewährleistet ist. Die Betroffenen werden bereits nach einer kurzen Zeit bewusstlos.

Kammerflimmern wird mithilfe eines EKGs diagnostiziert. Der Kurvenverlauf zeigt unregelmäßige hochfrequente Flimmerwellen mit einer Frequenz von mehr als 320/min. Es sind keine einzelnen QRS-Komplexe mehr abgrenzbar. Zwischen Kammerflattern und Kammerflimmern besteht ein fließender Übergang.163 https://flexikon.doccheck.com/de/Kammerflimmern

Das Ventrikel bewegt sich nicht mehr, würde sterben

Torsade de Pointes Tachykardie

Die Torsade-de-Pointes-Tachykardie zählt zu den ventrikulären Tachykardien. Im EKG sieht man sich um die isoelektrische Linie drehende Wellen (Kammerkomplexe) mit Frequenzen >150 min-1, die sich etwa alle fünf bis zehn Schläge in ihrer Amplitude ändern, was zu ihrem typischen spindelförmigen Aussehen führt.164 https://flexikon.doccheck.com/de/Torsade-de-Pointes-Tachykardie

Kammerflimemrn mit Spitze unten und oben rund → Spitzenumkehr

Breitkomplextachykardie Differentialdiagnose

Bradykarde Rhythmusstörungen

Die Bradykardie ist eine Unterschreitung der altersüblichen physiologischen Herzfrequenz (HF), z.B. weniger als 60 Schläge pro Minute bei einem Erwachsenen.

Der Grenzwert von 60/min sollte flexibel beurteilt werden. Bei trainierten Sportlern kann die Ruhefrequenz geringer, bei Säuglingen und Kindern höher sein, ohne dass ein pathologischer Zustand vorliegt.165 https://flexikon.doccheck.com/de/Bradykardie

Sinusbradykardie

Verminderte Sinusknotenfrequenz

Als Sinusbradykardie wird eine vom Sinusknoten ausgehende, langsame aber gleichmäßige, Herzfrequenz von weniger als 60 Schlägen pro Minute bezeichnet.

Eine Sinusbradykardie kommt bei gut trainierten Menschen häufig vor, z.B. können Radrennsportler oder Ausdauerläufer einen Ruhepuls von 50 Schlägen pro Minute und weniger haben.166 https://flexikon.doccheck.com/de/Sinusbradykardie Das ist kein Problem, da diese Sportler ein größeres Herz haben und dadurch mit jedem Schlag mehr ausgeworfen wird. Laien würde schwindelig werden.

EKG rhythmisch, sieht normal aus

Herzfrequenz: 5er Kastel zählen (9) → 300/9=35

AV-Block

Der AV-Block ist eine Herzrhythmusstörung, die durch Leitungsstörungen zwischen Vorhöfen (Atrien) und Herzkammern (Ventrikel) entsteht. Die Erregungsleitung ist dabei aufgrund eines anatomischen oder funktionellen Hindernisses verzögert oder unterbrochen.167 https://flexikon.doccheck.com/de/AV-Block

AV-Block 1. Grades

AV-Block I

Der AV-Block 1. Grades ist eine durch verzögerte Überleitungszeit zwischen Vorhof und Kammer gekennzeichnete Form des AV-Blocks.

Die Überleitung zwischen Vorhof und Kammer des Herzen ist verzögert. Ein Abfall der Kammerfrequenz findet in der Regel nicht statt. Die Koordination zwischen Kammeraktion und Vorhofaktion ist gestört. Der AV-Block 1. Grades besitzt klinisch kaum Relevanz.

Das PQ-Intervall ist auf über 200 ms verlängert. Prinzipiell wird dabei jedoch jede Vorhofaktion auf die Kammer übergeleitet, es besteht keine Blockade des AV-Knotens.168 https://flexikon.doccheck.com/de/AV-Block_1._Grades

QRS P

AV Block 2. Grades

Der AV-Block 2. Grades ist eine durch inkomplette Blockierung des AV-Knotens gekennzeichnete Form des AV-Blocks.

Bei einem AV-Block 2. Grades werden einzelne Erregungen nicht vom Vorhof auf die Kammer übertragen. Die Kammerfrequenz sinkt unter die Frequenz des Sinusknotens ab und wird durch das Verhältnis von übergeleiteten zu nicht übergeleiteten Erregungen bestimmt.

Bei AV-Blöcken 2. Grades wird zwischen Mobitz-Blöcken Typ I und II unterschieden. Ein AV-Block Mobitz Typ II ist eine Indikation zur Anlage eines Herzschrittmachers.169 https://flexikon.doccheck.com/de/AV-Block_2._Grades

AV-Block I Typ Wenckebach

Im EKG ist ein mit jeder Herzaktion länger werdendes PQ-Intervall festzustellen. Die Verlängerung des PQ-Intervalls schreitet bis zum kompletten Ausfall einer Überleitung fort. Danach kommt es wieder zu einer schlagweisen Verlängerung des PQ-Intervalls (Wenckebach-Periodik). Bei einem AV-Block I Typ Wenkebach I liegt die Blockierung meistens auf Höhe des AV-Knotens (generell gute Prognose).170 https://flexikon.doccheck.com/de/AV-Block_2._Grades

AV-Block I Typ Mobitz

Bei einem AV-Block Mobitz-Typ II ist das PQ-Intervall im EKG konstant. Es kommt jedoch regelmäßig zum Ausbleiben der Überleitung. Häufig wird jede zweite oder jede dritte Vorhofaktion nicht auf die Kammer übergeleitet. Die Blockade liegt meistens distal des AV-Knotens (ohne Schrittmacher schlechte Prognose).171 https://flexikon.doccheck.com/de/AV-Block_2._Grades

AV-Block 3. Grades

AV-Block III

Der AV-Block 3. Grades ist eine durch kompletten Ausfall der Überleitung zwischen Vorhof und Kammern des Herzens gekennzeichnete Form des AV-Blocks.

Die Überleitung zwischen Vorhof und Kammer ist vollständig blockiert. Vorhof und Kammer schlagen unabhängig voneinander. Die Kammer entwickelt einen Ersatzrhythmus, der jedoch in der Regel nicht ausreichend ist.

Zwischen P-Wellen (Vorhoferregung) und QRS-Komplexen (Kammererregung) besteht kein Zusammenhang. Sie folgen als Ausdruck einer unkoordinierten Herzaktion wahllos aufeinander. Die Kammer kontrahiert mit einem vom Sinusknoten unabhängigen Ersatzrhythmus. → AV Dissoziation

Die Form der QRS-Komplexe gibt Aufschluss über die Lokalisation des AV-Blocks und die Herkunft des Ersatzrhythmus. Bei schmalen QRS-Komplexen liegt die Blockade auf Höhe des AV-Knotens. Der distale AV-Knoten übernimmt dann Schrittmacherfunktion.

Breite QRS-Komplexe sprechen für eine Blockade distal des AV-Knotens. Der Ersatz-Schrittmacher für die Kammerkontraktion liegt dann in der Herzkammer (z.B. His-Bündel) selbst.

Der AV-Block 3. Grades wird in der Regel nach Stabilisierung des Patienten durch einen Herzschrittmacher therapiert.172 https://flexikon.doccheck.com/de/AV-Block_3._Grades