TU Wien:Klinische Medizin VO (Schneeweiß)/Mitschrift SS10

Kunst der Medizin

Von den Beschwerden auf die Krankheit schließen.

Hepatologie

In der Hepatologie geht es um Erkrankungen der Leber. Die Leber befindet sich normalerweise im rechten Subfremium (=Zwerchfell). Seltene Ausnahme: situs inversus (Situs = komplett, inversus = teilweise), d.h. die Organe können auch unterschiedlich angeordnet sein. Das Besondere an der Leber ist, dass sie 2 Versorgunssysteme besitzt: ein venöses und ein aterielles, wobei das venöse das wichtigere ist.

Blutgefäße der Leber

Vena Cava Inferior

Ist die untere Hohlvene, die das Blut aus der Leber sammelt. Beim Budd-Chiari-Syndrom kann das Blut nicht durch die Leber abgeführt werden (=Verstopfung der Lebervenen)

Vena Portae

Sammelt Blut aus den Eingeweiden (Darm,...). In der Vena Pforta werden die Nährstoffe transportiert, die im Darm aufgenommen werden.

Arteria Hepatica

Leberaterie

Leberzirrhose

Bei der alkoholischen Leberzirrhose, bei der immer wieder Zellen absterben und sich neu bilden, entstehen im Laufe der Zeit Knoten. Die Leber regeneriert sich zwar, aber es entstehen Regeneratknoten. Man unterscheidet die Legerzirrhose nach der Größe dieser Knoten:

• kleinknotige Leberzirrhose, typisch für Alkoholiker
• großknotige Leberzirrhose, bei Hepatitis C

Zusätzlich kommt es zu einer übermäßigen Bildung von Bindegewebe (Fibrosierung).

Wenn das Blut aus der Leber nicht abtransportiert werden kann, kommt das Blut aus den kleinen Kapilargefäßen aufgrund der Osmose heraus --> Aszites (Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle, "Wasserbauch"), in weiterer Folge kann sich auch eine spontane bakterielle Peritonitis ausbilden.

Ursachen

Eine Leberzirrhose kann durch verschiedene Krankheiten entstehen.

Bilharziose

Würmer, die wo stecken bleiben, eher eine exotische Krankheit. Tipp: Nicht in Afrika baden gehen.

Hepatitis

Grundsätzlich ist eine Hepatitis eine Entzündung der Leber. Eine häufige Ursache dafür sind Viren.

Hepatitis A, B und C können eine Leberzirrhose verursachen.

Weitere Erkrankungen

Lunge: Hepatopulmonales Syndrom

Palmarerythem (gerötete Handinnenflächen), Plantarerythem (gerötete Fußsohlen)

Morbus Wilson, oder auch Kupferspeicherkrankheit genannt, bei der der Kupferstoffwechsel in der Leber gestört ist.

Folgen

Portale Hypertension

Wenn Blut nicht durch die Leber sucht sich das Blut andere Wege, d. h. es kommt zur Ausbildung von Kollateralkreisläufen. Zum Beispiel kann die Nabelvene reaktiviert werden oder verstärkt Blut durch die Speiseröhre fließen, was das Risiko von Ösophagusvarizenblutung erhöht.

Sollte es zu so einer Blutung kommen, ist das primäres Ziel einmal die Blutstillung. Diese kann am besten durch eine Gummibandligatur der blutenden Varizen, Injektion von Histoacryl (Gewebekleber) oder Varizenverödung mittels Unterspritzung erreicht werden. Ist eine endoskopische Varizenbehandlung nicht möglich, sollte eine Ballonsonde (Sengstaken-Sonde) zur Blutstillung eingesetzt werden.

Anmerkung: Histoacryl ist sehr teuer und das Mittel kann u.U. auch schon im Gerät aushärten mit dem es verabreicht wird.

 Mögliche Prüfungsfrage: Ursache für Ösophagusvarizenblutung?

Ösophagusvarizenblutungen werden nach Aussehen und Eigenschaften während der Endoskopie in 4 Stadien eingeteilt: Stadium I bis IV

Durch den zu hohen Druck in den Blutgefäßen tritt Wasser in die freie Bauchhöle aus. Man spricht dann von einer Aszites ("Wasserbauch"). In weiterer Folge kann sich auch eine spontan bakterielle Peritonitis (Entzündung des Bauchfells) ausbilden.

Der Rückstau des Blutes kann eine Vergrößerung der Milz zur Folge haben (Splenomegalie). Diese Vergrößerung führt auch zu einer Überfunktion der Milz (Hypersplenismus). Das heißt, die Milz speichert zu viele rote und weiße Blutkörperchen sowie Blutplättchen und baut auch zu viele ab, so dass sich mit der Zeit zu wenige davon im Blut befinden (Folgen: Anämie, Thrombopenie, Leukopenie).

Leberfunktion wird zur Beeinträchtigung

Synthese von Albumin (Eiweiß) ist eingeschränkt. Gerinnungsfaktoren sinken ab -> Blutungsneigung -> (Suftose?)

Beim Mann sinkt dadurch das Testosteron, das Östrogene steigt jedoch, was eine Feminisierung zur Folge hat:

• Gynäkomastie: Vergrößerung der Brustdrüse beim Mann durch Störungen im Hormonhaushalt.
• Hodenatropie: Verkleinerung der Hoden
• fehlende Bauchbehaarung beim Mann ("Bauchglatze"), weiblicher Behaarungstyp, weibliche Schambehaarung

Stadieneinteilung der Leberzirrhose

Der Child-Pugh-Score wird in der Medizin benutzt, um eine Stadieneinteilung der Leberzirrhose vorzunehmen. Gleichzeitig lässt sich anhand dieser Stadien die Prognose des Patienten abschätzen. Es wird anhand von fünf Kriterien (drei Laborwerte und zwei klinische Befunde) eine Gesamtpunktzahl erstellt.

Folgende Parameter werden herangezogen:

• Bilirubin
• Albumin
• Prothrombinzeit PTZ in Sekunden (Leberabhängige Gerinnungsfaktoren)
• Aszites im Ultraschall: keine/leicht/mittelgradig
• Hepatische Enzephalopathie: kein/Stadium I-II/Stadium III-IV (Die schwerste Form der hepatischen Enzephalopathie (Stadium IV) wird auch als Leberkoma bezeichnet)

Für die 5 Kritärien werden jeweils 1-3 Punkte vergeben werden, so dass ein Score von 5 bis 15 erreicht werden kann. Je weniger Punkte, desto besser stehen die Chancen.

Krankheitsbilder

Ikterus

Der Ikterus, auch Gelbsucht genannt, ist ein Symptom, das bei mehreren unterschiedlichen Erkrankungen auftreten kann. Er beschreibt eine Gelbfärbung von Haut, Schleimhäuten sowie der Bindehaut des Auges durch eine erhöhte Konzentration von Bilirubin. Dem Ikterus liegt eine Störung im Bilirubinstoffwechsel zugrunde.

Bilirubin ist ein Abbauprodukt des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin. Hämoglobin kommt aus Leber, es wird zu Bilirubin umgewandelt (= indirektes Bilirubin). Es ist nicht wasserlöslich. Dieses Bilirubin kommt in Leber (gilt für jede Leberzelle) und wird dort mit Säure glyokoniert und wird wasserlöslich (= direktes Bilirubin).

Da die Leber eine zentrale Rolle im zugrundeliegenden Bilirubin-Stoffwechsel spielt, werden, abhängig von der Lokalisation der Störung, drei verschiedene Ikterusformen unterschieden:

Posthepatischer Ikterus

Störung im der Leber nachgeschalteten Gallengangsystem

direktes Bilirubin erhöht, indirektes Bilirubin weniger erhöht

AP erhöht

Prähepatischer Ikterus

Ursache vor der Leber

Erhöhung des indirekten Bilirubin , direktes Bilirubin weniger erhöht.

LDH erhöht

Hepatischer Ikterus

Störung in der Leber

Bilirubin wie beim Posthepatischer Ikterus (z.B. bei Hepatitis...)

GTP erhöht

Gallensteine

Sichtbar durch Schallschatten am Ultraschall

Untersuchung: Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP): Gerät kommt über Magen in Zwölffingerdarm

Pankreaskopfcarzinom

Tumor in Bauchspeicheldrüse

Heimtückisch, weil lange keine Beschwerden auftreten. Wenn Beschwerden einmal auftreten, ist der Tumor nicht mehr operabel.

Weiteres Vorgehen: Ultraschall oder CT um genaue Ursache festzustellen.

Das Elektrokardiogramm

Ein EKG zeigt die elektrische Aktivitäten des Herzen in der Größenordnung von mV an, die am Thorax und an den Extremitäten gemessen werden. Es ist eine wichtige und häufige Untersuchungsmethode. Bei jedem Patient der in einem Krankenhaus aufgenommen wird (auch ambulant) wird ein EKG gemessen.

Zentrale Bedeutung von EKG bei:

• Herzinfarkt
• Befundung des Herzrhythmus

Das Herz ist ein Muskel. Jeder Muskel besteht aus Zellen, die elektrische Eigenschaften haben. Es gibt Muskeln, bei denen sich das Membranpotential ändert --> Sinusknoten (Sinus Corialis): Wenn Potential kippt, breitet sich Erregung über den AV-Knoten (Atrio Ventrikulär Knoten) in den Ventrikel --> Muskeln Depolarisieren d.h. er zieht sich zusammen (Experiment mit Froschschenkel)

Die Ableitungen

Ein normales EKG besteht aus 12 Ableitungen (12-Kanal-EKG), man benötigt mindestens 2 Elektroden um ein EKG abzuleiten. Das 12-Kanal-EKG ist ein Standard. Die 12 Ableitungen sollten untereinander gedruckt sein.

Datei:Precordial Leads 2.svg

Brustwandableitungen nach Wilson

Die 12 Kanäle werden wie folgt bezeichnet.

Drei Ableitungen an den Extremitäten nach Einthoven

• Ableitung I zwischen rechtem und linkem Arm
• Ableitung II zwischen rechtem Arm und linkem Bein
• Ableitung III zwischen linkem Arm und linkem Bein

Drei Ableitungen an den Extremitäten nach Goldberger

• Ableitung aVR zwischen rechtem Arm und den zusammengeschalteten Elektroden von linken Arm und linkem Bein
• Ableitung aVL zwischen linkem Arm und den zusammengeschalteten Elektroden von rechtem Arm und linkem Bein
• Ableitung aVF zwischen linkem Fuß und den zusammengeschalteten Elektroden von beiden Armen

Sechs Brustwandableitungen nach Wilson

• V1 - V6

Es gibt 2 international gültige Geschwindigkeiten: 25mm/sek und 50mm/sek. Für Mediziner bedeutet das: Wie viel Zeit vergeht in einem mm auf dem Papier? Jedes EKG benötigt immer eine Eichzacke.

Das typische EKG

Schematische Darstellung eines EKG mit Bezeichnungen

Die einzelnen Peaks am EKG kommen folgendermaßen zustande:

P-Welle

durch Depolarisation BEIDER Vorhöfe (durch den Sinusknoten)

PQ-Strecke

Abstand vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn der Q-Zacke, Ausdruck der atrioventrikulären Leitungszeit, also die Zeit zwischen dem Beginn der Erregung der Vorhöfe und der Kammern (elektrische Welle wird im AV-Knoten gebremst). Wenn keine Q-Zacke vorhanden war, spricht man von einem PR-Intervall (oder PR-Zeit).

QRS-Komplex

Depolarisation der Ventrikel, wobei mit

• Q der erste negative Ausschlag
• R der erste positive Ausschlag und mit
• S der negative Ausschlag nach der R-Zacke bezeichnet wird.

QT-Strecke

der Abstand vom Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle. Seine Normobergrenze ist variabel, weil sie mit zunehmender Herzfrequenz abnimmt. Die QT-Zeit bezeichnet die gesamte intraventrikuläre Erregungsdauer. Sie wird als absolute QT-Zeit gemessen und unter Verwendung der Herzfrequenz rechnerisch korrigiert.

ST-Strecke

Zeit bis zur Repolarisation (könnte auf Störung der Sauerstoffversorgung des Herzmuskels hinweisen)

T-Welle

Repolarisation, also der Erregungsrückbildung der Kammer

U-Welle

(nur manchmal)

Berechnung der korrigierten QT-Zeit

Die Länge der QT-Strecke ist von der Herzfrequenz abhängig. Bei einer hohen Herzfrequenz (=Tachykardie) nimmt sie ab, während sie bei niedriger Herzfrequenz (=Bradykardie) zunimmt.

Formel: $QT_{\text{C}}={\frac {QT}{\sqrt {RR}}}$

• QT_c: die korrigierte QT Zeit (in ms)
• QT: die am EKG abgelesene QT-Zeit (in ms)
• RR: Abstand zwischen zwei R-Zacken (in sek) (--> Herzfrequenz)

Long QT Syndrom: kann erworben werden oder angeboren sein (genetischer Defekt) Pat. Neigen zum Kammerflimmern

 Prüfung: Berechung von QTc

Bestimmung von EKG

 Prüfung: Diagnostik eines EKGs

Die Bestimmung des EKGs ist eine Kunst, eine automatische Auswertung ist aber auch schon möglich (funktioniert schon ganz gut).

Ein EKG ermöglicht Diagnosen von:

• alle möglichen Rhythmusstörungen
• Ischämische Veränderungen: Durchblutungsstörungen und Vorstufen davon

Lagetypen

Mit dem Lagetyp bezeichnet man die Verlaufsrichtung der elektrischen Erregungsausbreitung von der Herzbasis zur Herzspitze relativ zur Körperachse (elektrische Herzachse). Er kann einerseits etwas aussagen über die anatomische Stellung des Herzens im Brustkorb, andererseits über asymmetrische Verdickungen des Herzmuskels bei einer chronischen Belastung oder auch als Zeichen dienen für eine Größenzunahme bei einer akuten Belastung (z. B. Rechtslagetyp bei einer akuten Lungenembolie). Maßgebend für + oder - ist die Hauptausschlagsrichtung des QRS-Komplexes bezogen auf die Nulllinie.

Man unterscheidet folgende Lagetypen

Name	Ableitung I	Ableitung II	Ableitung III	Info
überdrehter Linkstyp (üLT)	+	-	-
Linkstyp (LT)	+	+	-	häufig bei Adipositas und bei Linksherzbelastung
Indifferenztyp / Normtyp	+	+	+	bei Erwachsenen und älteren Jugentlichen normal
Rechtstyp (RT)	-	+	+	bei Kindern normal, sonst Hinweis auf Rechtsherzbelastung
überdrehter Rechtstyp (üRT)	-	-	+	immer pathologisch (z. B. extreme Rechtsherzhypertrophie)

Quelle: Wikipedia

Das normales EKG

Man spricht hierbei von einem Sinusrhythmus. Vor jedem PQRS-Komplex sollte eine P-Welle sichtbar sein. In den Ableitungen I und II muss die P-Welle positiv sein.

Veränderungen an der P-Welle

• Bei Erhöhung: Verdickung des Rechten Vorhofes (Verdickung durch Belastung) P-pulmonale
• Bei Belastung des Linken Vorhofes: P-mitrale z.B. bei Mitralstenose

Veränderungen am QRS-Komplex

Bei gesunden Menschen keine Q-Welle. Breite normalerweise < 0,1 sec

Blocks

• Rechts Schenkel Block (Right bundle branch block, RBBB): QRS-Komplex aufgespalten
• Links Schenkel Block (Left bundle branch block, RBBB): Verbreiterter QRS-Komplex mit "Zuckerhut" (>0,1 und <0,12)

Myokardinfarkt

Myokardinfarkt der Vorderwandspitze (2) nach Verschluss (1) des vorderen absteigenden Astes (LAD) der linken Kranzarterie (LCA). Schematische Darstellung.

Der Myokardinfarkt (auch Herzinfarkt oder Herzanfall genannt) ist ein akutes und lebensbedrohliches Ereignis infolge einer Erkrankung des Herzens. Es handelt sich um ein Absterben (Infarkt) von Teilen des Herzmuskels (Myokard) auf Grund einer Durchblutungsstörung (Ischämie), in den meisten Fällen durch Blutgerinnsel in einer arteriosklerotisch veränderten Engstelle eines Herzkranzgefäßes.

Quelle: Wikibooks

Vorderwandinfarkt

Auf den Brustableitungen V1 bis V6 sichtbar.

Hinterwandinfarkt

EKG bei akutem Hinterwandinfarkt. Die Pfeile weisen auf deutliche ST-Strecken-Hebungen in den Ableitungen II, III und aVF.

Auf den Ableitung II, III und aVF sichtbar.

Vorgehensweise bei Symptomen

Terminologie des Akuten Koronarsyndroms

Wenn sich dann in einem möglichst rasch anzufertigenden Elektrokardiogramm (EKG) Hebungen der ST-Strecke zeigen (>2mm), so wird der Begriff ST-Hebungsinfarkt (Abk. STEMI für ST-elevation myocardial infarction) verwandt. Bei Patienten ohne eine solche ST-Hebung kann erst nach drei bis vier Stunden mit Hilfe von Laboruntersuchungen zwischen Nicht-ST-Hebungsinfarkt (Abk. NSTEMI für Non-ST-elevation myocardial infarction) und instabiler Angina pectoris unterschieden werden. Eine Angina Pektoris ist nur eine kurzzeitig akute Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße (z.B. durch eine Plaque Ruptur).

Wenn keine ST Streckenhebung am EKG sichtbar ist, so ist noch keine Diagnose möglich (= NONSTEMI). Auf dem Laborbefund schaut man sich die Biochemische Marker an:

• TNT: Troponin T
• C(P)K: Creatin-Kinase
• CK_MB: Unterfraktion von CPK, Myokardtyp

Die Hebung/Senkung der ST-Strecke am EKG kommt wegen mangelnder Durchblutung des Myokards zustande (charakteristischer "Katzenbuckel" am EKG). Das ist ein Hinweis dafür, dass eines der Hauptkranzgefäße (LAD) verschlossen ist.

Komplikationen

Akute Komplikationen

• Kammerflimmern, das durch eine rasch erfolgende Cardioversion (Defibrilation) häufig behoben werden kann.
• Cardiogener Schock durch ...
  • Pumpversagen: der Herzmuskel wurde derart geschädigt, dass kein Blut mehr transportiert werden kann, oder
  • Myokardruptur: Wandeinriss des Herzmuskels --> Blut fließt aus dem Herz in den Herzbeutel, man spricht dann von einer Herzbeuteltamponade, die das Herz zusammendrückt.

Chronische Komplikationen

• Chronisches Pumpversagen, wenn sich der Patient bewegt.
• Eine Narbe im Herz bedeutet, dass sich Blut an einer Stelle nicht bewegt --> hier können sich Grinsel bilden --> Gefahr einer Embolie = erhöhtes Schlaganfall Risiko

Risikofaktoren

Fixe Faktoren

• Alter
• Geschlecht
• familiäre Belastung (Family History)

Beeinflussbare Faktoren

• Nikotinkonsum
• Bluthochdruck
• Cholesterinspiegel

Je nach dem welche Risikofaktoren vorliegen, besteht eine bis zu 40 %ige Wahrscheinlichkeit einer Koronarerkrankung.

Statistiken

Viele Leute kommen mit Brustschmerzen ins Krankenhaus, was natürlich auf ein Akutes Koronarsyndrom hinweist. Aber nur etwa ca. ein Drittel (31%) aller Patienten mit solchen Beschwerden hat wirklich ein akutes Koronarsyndrom. Schmerzen im Oberbauch müssen nicht immer ein Infarkt sein (und umgekehrt).

Die größte Rolle spielt jedoch die Zeit ("time is muscle"). Die Mortalität ist abhängig von der Zeitdauer. Innerhalb der ersten Stunde bestehen gute Aussichten, den Gefäßverschluss durch eine Lysetherapie oder Herzkatheterbehandlung fast vollständig rückgängig zu machen.

Therapie

Zwei Verfahren haben sich etabliert.

• mechanische Öffnung (Rekanalisation) des Gefäßes mit anschließender Ballondilatation und Stentimplantation mittels Herzkatheter
• Lysetherapie oder Thrombolyse: Intravenöse Gabe eines gerinnselauflösenden Medikamentes. Dieses Thrombolytikum kann bereits am Einsatzort vom Notarzt verabreicht werden (prästationäre Lyse) und führt durch frühen Behandlungsbeginn zu besseren Ergebnissen als eine Therapieeinleitung im Krankenhaus. Wenn eine Thrombolyse durchgeführt wird, muss auch ein Herzkatheter gemacht werden. Diese beiden Vorgänge nennt man Reperfusion.

Eine Bypassoperation (CABG) wird im akuten Krankankheitsfall noch nicht durchgeführt.

Andere Diagnosen

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist eine vorübergehende oder dauerhafte Herzrhythmusstörung mit ungeordneter Tätigkeit der Herzvorhöfe. Am EKG sind viele Unregelmäßigkeiten zu erkennen, es fehlen die „Vorhofwellen“ (P-Wellen), stattdessen besteht oft ein unregelmäßiges „Flimmern“ der Grundlinie.

Kreisende Ströme im linken Vorhof (ca. 300Hz), der AV Knoten lässt aber nur ca. 170 Hz durch (alters abhängig, sinkt mit hohem Alter ab)

--> Behandlung mit Blutverdünnenden (gerinnungshemmenden) Medikamenten

• Marcoumar®: Wirkstoff Coumarin
• ThromboAss® Wirkstoff Acetylsylizylsäure

Vorhofflattern

Sägezahn-artig in II, III und aVF

Sinusknotensyndrom

Tachykardie-Bradycardie Syndrom --> Schrittmacherindikation

Schrittmacher

Man legt ihn, wenn die Ventrikelaktivität so gering ist, dass die Funktion beeinträchtigt ist. Schrittmachersonde liegt normalerweise im rechten Ventrikel (unphysiologisch), EKG Bild sieht dann aus wie Linksschenkelblock. Am EKG äußert sich die Schrittmacherfunktion durch Spikes.

Jede Schrittmacherfunktion hat einen bestimmten NBG-Schrittmachercode. Wichtig sind die ersten drei Positionen

1. Position: Wo liegt die Sonde (Stimulationsort)? Hier steht zum Beispiel „A“ für Stimulation im Atrium (Vorhof), „V“ steht für Stimulation im Ventrikel (Herzkammer), „D“ (dual) für Stimulation in Vorhof und Kammer.
2. Position: Detektionsort: Hier werden ebenfalls „A“ für Detektion im Atrium, „V“ für Detektion im Ventrikel, „D“ (dual) für Detektion in beiden Herzbereichen,
3. Position: Betriebsart: Man unterscheidet zwischen „I“ (englisch Inhibited, „gehemmt“), „T“ (englisch Triggered, „ausgelöst“) und „D“ (dual) heißt auch hier wieder, dass jeweils beide Modi unterstützt werden.

Beispiele für Betriebsarten sind: V00, VVI, AAB, DDD

 Mögliche Prüfungsfrage: Für was stehen die 3 Positionen?

Pericarditis

ST-Strecken Hebung (eher konkaver Anstieg), die auf allen Ableitungen sichtbar ist!!!

Hirnblutung sieht fast genauso aus (massiv negative P Wellen)

Pulmonalembolie

Rechtsherzbelastungszeichen als indirekte Zeichen einer Lungenembolie lassen sich im EKG (sog. SIQIII-Typ) und in der Echokardiographie nachweisen.

Rechtstyp: Lungenembolie, EKG falsch angelegt oder Shuntvizien (ein Loch in der Herzscheidewand das den Lungenkreislauf belastet --> Belastung des Rechten Herzes --> Rechtes Herz wird dicker)

Vorhofseptumdefekt

Beim Vorhofseptumdefekt liegt ein Loch in der Herzscheidewand zwischen den beiden Vorhöfen des Herzens vor, also eine Verbindung zwischen den Ventrikeln --> Shuntausgleich, Shuntumkehr (Patient wird blau)

COPD

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung - englisch: chronic obstructive pulmonary disease, Abkürzung: COPD - bezeichnet als Sammelbegriff eine Gruppe von Krankheiten der Lunge, die durch Husten, vermehrten Auswurf und Atemnot bei Belastung gekennzeichnet sind. Umgangssprachliche Bezeichnungen sind "Raucherlunge" für die COPD und "Raucherhusten" für das Hauptsymptom.

COPD hat mehrere Veränderungen am EKG zur Folge. Am auffälligsten ist jedoch die kleinere Amplitude (geringere Spannung) durch die vergrößerte Lunge (Quelle: fmtitampa.com).

Hypokalämie

Elektrolytungleichgewichte (z.B. Veränderung des Kaliumspiegels) bedingen andere elektrische Eigenschaften der Nervenzellen

T-Welle: Zeltförmige spitze T-Zacken (Kennzeichen für Hypokalämie!)

(TODO(?): Auf Ableitung 1 und 2 ist nichts mehr zu erkennen), akute Lebensgefahr.

Wiederbelebungsmaßnahmen bei Kammerflimmern wären erfolglos --> zuerst müsste der Kaliumspiegel gesenkt werden (--> Blutwäsche durch Dialyse)

Hypothermia

Unter 33 Grad KK wird’s ein Problem, weil sich auch die elektrischen Eigenschaften ändern. Dies kommt häufig bei Lawinenopfer vor, den sie haben in den Extremitäten kaltes Blut, es kann bei Bewegungen mit dem wärmeren Blut im Körper vermischt werden und so elektrische Veränderungen hervorrufen.

Osborn-Wellen sichtbar (kleiner Höcker nach der QRS Zacke)

Hypecalcemie

QT_c-Zeit bei Hypokalämie ist extrem kurz.

Elektrolytstoffwechselstörungen führen zu einer Veränderung am EKG die auch bedrohlich werden können.

Breitkomplextachycardie

Breite schnelle Komplexe, Ursache in der Kammer

Es gibt auch eine schmal komplex Tachycardie

Vorzeichens eines Kammerflimmerns --> LEBENSBEDROHLICH

Man muss unterscheiden zwischen:

• Schmal-Komplex-Tachykardie: Ursprung im Vorhof oder im hisschen Bündel
• Breit-Komplex-Tachykardie: Ursache im Vorhof aber auch im VENTRIKEL --> Ventrikuläre Tachycardie BEDROHLICH

Wenn auf den Breiten QRS Komplex Höcker sind (=unkoordinierte R-Zacke), Dissoziation zwischen P-Welle und QRS-Komplex --> Ventrikuläre Tachikardie

Weiters wurden in der VO besprochen (TODO)

• AV-Knotenrhythmie
• AV-Block 1. Grades
• AV-Block 2. Grades (Typ Mobietz 1)
• Adam Stroke Anfall (höhergradiger AV-Block)
• AV-Block 3. Grades
• Ventrikuläre Extrasystole
• Verfrühte Depolarisation
• Vorhofextrasystolen
• Ventrikelextrasystolen
• AV-Knoten Reentry Tachykardie

 Wichtig für Prüfung
 * Normales EKG (!)
 * Vorhofflimmern, Vorhofflattern
 * Kammerflimmern
 * Klassischer Vorderwand- und Hinterwandinfarkt
 * Akute Ischämie (NSTEMI)
 * Breitkomplextachycardie

Blutgerinnung - Gerinnungsstörungen

Aufgabe des Gefäßsystems ist Transport von Energie an die Zellen. Für die Verarbeitung ist Sauerstoff notwendig.

Gefäßsystem kann verletzt werden --> Blutung

Jedoch darf Blut nicht im Gefäßsystem gerinnen, anderseits muss bei einem Defekt im Gefäßsystem verhindert werden, dass Blut austritt.

Für die Gerinnung ist verantwortlich:

Gefäß

Bei Amputation bei der das Gefäß quer durchtrennt ist, ziehen sich die Gefäße beim Schnitt zusammen und es blutet vorübergehend nicht.

Blutplättchen

Sind für den primären Verschluss von Blutgefäßen zuständig.

Plasmatische Gerinnung

Im Blut gibt es Substanzen, die bei einer Verletzung aktiviert werden und einen Fibrinkuchen bilden (länger wirkender Wundverschluss)

Nach Verletzung vernetzen sich die Blutplättchen

Es gibt auch Substanzen die dagegen wirken, oder andere die den Fibrinkuchen wieder auflösen.

Es soll weder Bluten noch soll keine Thrombose entstehen, deswegen ist ein Gleichgewicht zwischen den Substanzen notwendig. Dieses Gleichgewicht zwischen Hämostase und Fibrinolyse kann aber grundsätzlich in beide Richtungen entgleisen.

Plasmatische Gerinnungsstörungen

Hämophilie

Ist eine Erbkrankheit, bei der die Blutgerinnung gestört ist (plasmatische Gerinnungsstörung). Sie kommt entweder zustande durch einen X-chromosomal-rezessiv erblicher Gerinnungsdefekt (1/100.000 männliche Geburten) oder wird erworben. Es sind nahezu ausnahmslos Männer betroffen, da diese nur ein X-Geschlechtschromosom besitzen, während Frauen davon zwei besitzen.

Bei Hämophilie A liegt ein Mangel bzw. einem Defizit des Gerinnungsfaktors VIII vor, bei Hämophilie B mangelt es an dem Faktor IX.

Allgemein gerinnt bei Hämophilie das Blut aus Wunden nicht oder nur langsam. Betroffene Personen werden umgangssprachlich auch als Bluter bezeichnet. Hämophilie äußert sich oft durch Blutergüsse im Knie, die zu Verkrüppelungen führen können.

Von Willebrand Krankheit

Es handelt sich um einen Mangel bzw. ein Defizit des Von-Willebrand-Faktors . Durch diesen Defekt wird unter anderem die Thrombozytenaggregation und deren Vernetzung beeinträchtigt und/oder (je nach Ausprägung der Erkrankung) der Abbau des Gerinnungsfaktors VIII nur noch ungenügend gehemmt. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen.

Die Von Willebrand Krankheit zeichnet sich durch Schleimhautblutungen aus. Die Patienten neigen nach Operationen zum Verbluten.

Diagnose Plasmatischer Gerinnungsstörungen

	Hämophilie A	Hämophilie B	von Willebrand-Krankheit
Blutungszeit	$\perp$	$\perp$	$\uparrow$
PTZ	$\perp$	$\perp$	$\perp$
PTT	$\uparrow$	$\uparrow$	$\uparrow$
Faktor VIII	$\downarrow$	$\perp$	$\downarrow$, $\perp$
vWF	$\perp$	$\perp$	$\downarrow$
Faktor IX	$\perp$	$\downarrow$	$\perp$

Thrombozytopenie

Thrombozytopenie bezeichnet einen Mangel an Thrombozyten (Blutplättchen) im Blut. Wenn es zu Symptomen kommt, bemerkt der Patient u. a., dass Blutungen bei Verletzungen länger als üblich dauern, bevor sie zum Stillstand kommen. Die gemessene Blutungszeit überschreitet den Normwert (> 6 Minuten).

Thrombozyten mittels einer Transfusion dem Blutkreislauf hinzuzufügen, ist eine sehr teure medizinische Maßnahme mit einem Risiko von Unverträglichkeitsreaktionen und der Übertragung von Infektionen und wird nur bei wenigen Indikationen als notwendig erachtet.

Mögliche auslösende Faktoren für eine Thrombozytopenie sind z.B.Leukämien.

Gefäßveränderungen

Morbus Osler

Bei Morbus Osler kommt es zu einer krankhaften Erweiterung von Blutgefäßen. Sie verursacht ausgeweiterte sehr verletzliche Gefäße z.B. an den Lippen.

Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt. Dies bedeutet, dass bei einem Elternpaar, bei dem ein Partner Morbus Osler-Patient ist, im Durchschnitt die Hälfte der Kinder unabhängig vom Geschlecht betroffen sind.

Purpura

Ekchymosen (=flächenartige Blutungen) häufig bei älteren Menschen (blaue Flecken) wegen brüchiger Gefäße.

Verbrauchskoagulopathie

Krankheiten, die plötzlich die Gerinnung im Gefäßsystem (typischerweise in den Kapilaren, in den Fingern) aktivieren. Dadurch kommt es zur Thrombosierung. Zuerst führt das zu einem Gewebeschock wegen Absterben.

Geschieht im Wesentlichen durch Infektionen (insb. durch Meningokokken)

Es ist ein AKUT LEBENSBEDROHLICHES KRANKHEITSBILD.

Behandlung

• Mittel zur Gerinnungshemmung: Heparin, Protein C
• Abgestorbene Haut entfernen (Plastische Chirurgie)

Arten von Blutungen

Punktförmige Blutungen (Petechien)

sprechen für Probleme mit Blutplättchen

Meistens sind zu wenig Blutplättchen vorhanden oder ihre Funktion ist gestört.

Flächenförmige Blutung

plasmatische Gerinnungsstörung (Blutungen bei Hämophylie, Gelenksblutungen --> Verkrüppelungen)

Schleimhautblutungen

häufig: Von Willebrand Krankheit

Gerinnungsdiagnostik

Plasmathrombinzeit (PTZ)

$\mathrm {Fibrinogen\ \xrightarrow {+Thrombin} \ Fibrin}$

Die Plasmathrombinzeit (PTZ) oder Thrombinzeit (TZ) misst die Dauer der Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin in Sekunden, also wie lange es dauert bis sich Gerinnsel bildet. Diese Untersuchung wird eingesetzt, um einen Fibrinogenmangel zu diagnostizieren.

Thromboplastinzeit (Quick-Test)

Der Quick-Test ist ein Maß der Funktionsleistung des extrinsischen Systems der Blutgerinnung. Er steht damit im Gegensatz zur Partial Thromboplastin Time (PTT), die Aufschluss über die Funktionsleistung des intrinsischen Systems gibt.

Er testet Faktor 7, 5, 10 und Faktor 2 sowie Fibrinogen (Faktor 1) = Extrinsisches System Die Faktoren 2, 7 und 10 sind Vitamin K abhängig und sind gut geeignet um einen Vitamin K Mangel aber auch Leberschäden nachzuweisen.

Thrombinbildung durch Faktor Xa:

$\mathrm {Prothrombin\ \xrightarrow {+Phospholipide\ +Ca^{2+}\ +FaktorXa\ +FaktorV} \ Thrombin}$

Schema des Extrinsic- und Intrinsic-Systems:

$\mathrm {FaktorX\ \xrightarrow {+FaktorVII(Extrinsic-System\ +FaktorenVIII,IX,XI,XII(Intrinsic-System)} \ FaktorXa}$

Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPPT)

Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (a)PTT ist ein Test zur Kontrolle des intrinsischen Blutgerinnungssystems. Sie gibt Auskunft über die Faktoren 8, 9, 10, 11, 12, 5, 2, 1 (intrinsisches System).

Faktor 2 und 10 kommen aus Leber, nicht so sensitiv auf Vitamin K Mangel, erkennt aber Faktor 8 und 9 Mangel.

Bei einem Mangel an einigen Gerinnungsfaktoren ist die PTT verlängert.

Befundkombinationen

TODO

Das Blutbild

Rote Blutkörperchen

Routinelaborbefund schaut immer ähnlich aus. Der wichtigste Wert eines Blutbildes ist der MCV Wert. Er gibt das mittleres Zellvolumen der Erythrozyten (roten Blutkörperchen) an.

Der Blutbefund ist in unterschiedliche Gruppen aufgeteilt:

• SEG
• LYMPH
• MONO
• EO
• BASO

Traumatologie

TODO